胎儿娩出后24小时内失血量≥500ml 剖宫产时≥1000ml 产后2小时是高发时段，应重点监护 发生率约为10%

重度产后出血：阴道分娩时胎儿娩出后24小 时内失血量≥1000ml，发生率为3%。
3
产后出血的高危因素

第三产程延长 剖宫产 产后出血病史 多胎 巨大胎儿 会阴切开 注：产后出血也会发生在没有高危因素的孕妇身 上
36
产后出血的处理
生殖道撕裂 子宫内翻 损伤
↓
撕裂伤缝合 如血肿大于3cm，引流 子宫内翻复位
37
产后出血的处理
胎盘滞留组织
↓
不凝血、凝血酶
↓
收取胎盘 刮宫 MTX
补充凝血因子 新鲜冰冻血浆 重组凝血因子VIIa 血小板
38
产后出血的处理
血量丢失＞1000-1500ml 大量失血 ↓
输注：红细胞、血小板、凝血因子 缩血管药物支持血压 ICU-麻醉科、血液科、外科 子宫填塞或包裹 血管堵塞/结扎/加压缝合 全子宫切除
绒毛膜羊膜炎
5
产后出血的主要原因
宫缩乏力（70-90%） 软产道裂伤（20%）
胎盘因素（10%） 凝血功能障碍（1%）
6
病因 子宫收缩异常 (tone)
危险因素
子宫 过度伸展、子宫 收缩乏 羊水过多、多胎、巨大儿、 力、羊膜炎、子宫功能和结构 异常分娩、多产、前置胎 异常 盘、子宫畸形 胎盘异常（副胎盘）、胎膜或 多产、疤痕子宫史 血块残留
4
病史
妊娠期 产后出血危险因素
妊娠期高血压疾病 多胎、巨大胎儿、 羊水过多 前置胎盘
分娩期
宫缩乏力 急产 产程延长
产后出血史 子宫手术史 多次分娩史
人工剥离胎盘史
多次人流史 血液病史 高血压病史
胎盘早剥
巨大胎盘 静脉曲张 死胎
阴道手术产
剖宫产 胎盘滞留或残留 麻醉、大量镇静剂
肝病史
胎位异常、骨盘狭窄

Sig ：0.25mg 肌注或子宫肌层注射， 15~90分钟重复一次， 最大量2mg。

禁忌症：活动性的心、肺、肝肾疾病。 注意：哮喘、高血压、心血管、肾脏、肝脏疾病、贫血、 黄疸、糖尿病或癫痫，慎用。
45
卡前列甲酯栓 卡孕栓（15-甲基-PGF2α甲酯）

1mg，经直肠给药。 腹痛与胃肠道反应较高，给药不太方便。
29
休克程度
代偿 失血量 500－1000ｍｌ 10－15％ 轻度 1000－1500ｍ ｌ15－25％ 轻度下降（80 －100ｍｍＨ ｇ） 中度 1500－2000ｍ ｌ25－35％ 重度 2000－3000 ｍｌ35－45 ％
无 血压变化 （收缩压）
明显下降（70 极度下降 －80ｍｍＨｇ （50－70ｍ ｍＨｇ）
46
前列腺素E衍生物（米索前列醇）
治疗：经直肠1000ug或200ug po或400ug 舌下含服。 预防：米索前列醇600ug po 禁忌症：无。 注意：心血管疾病者慎用。 作用机理：全身平滑肌收缩。 不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热和战 栗。
产后2小时观察过程中应密切关注生命体
征、
子宫收缩、阴道流血情况，及时处理异常情况。
不能以目测法评估出血量，应正确评估出血量。
23
评估失血量的方法

出血量＝累积失血量＋继续失血量 目测法：多为实际出血量的一半。 称重法：因为敷料吸水量不同，只能大概估计。 容积法：出血量（ml）=（物品使用后重量-物品使用前重 量）÷1.05 (血液比重) 。 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml
<500~750 1000~1500 1500~2500 2500~3500
占血容量
<20% 20~30% 30~50% ≥50~70%
26
评估失血量的方法

通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精 神状态等判断失血量
呼吸 正常 收缩压 毛细血管再充盈 中枢神经系统 正常 正常 延迟 延迟 缺少 正常 不安 烦躁 嗜睡
43
缩宫素

10IU im 20~40IU缩宫素加入 1000ml 生理盐水中静滴， 10 分钟输入 500ml，然后250ml/h注入注意事项：过量或长时间使用可 以导。


禁忌症：无。
致水中毒。
44

前列腺素F2α衍生物（欣母沛）

一般应用于缩宫素无效的病例;对有产后出血高危因素者可 预防性使用。
4T
Tone（张力）
特异性原因
宫缩乏力
相对频度
70%
Trauma（损伤）
宫颈阴道及会阴的撕裂
盆腔血肿；子宫内翻
20%
子宫破裂
Tissue（组织） 组织残留；胎盘植入 10%
Thrombin（凝血酶） 凝血机制异常
1%
8
子宫收缩异常
原因 病因 全身因素 高危因素 产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧 张等 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期、妊娠贫血等
更为重要！
最 好 的 治 疗 方 法
19
产后出血的预防
一、加强产前检查，积极筛出和纠 正可能引致产后出血的妊娠合并 症或并发症，对其加强围产监护。 产前积极治疗贫血。
20
产后出血的预防
二、加强产时监护，积极减少产后出血的 诱因

慎用镇静剂、麻醉剂和缩宫素引产；
密切产程观察，积极处理产程异常的产妇， 严防产程过长或急产； 避免常规侧切； 严格掌握剖宫产指征；

10
软产道损伤
原因
产
病因
宫颈、阴道或会阴撕裂 剖宫产子宫切口延伸或撕裂
高危因素
急产、手术产、软产道弹 性差或水肿或疤痕等 胎位不正、胎头深陷
道
损
子宫破裂 伤
子宫内翻
前次子宫手术史
产次多、子宫底部胎盘
11
软产道损伤的临床表现
胎儿娩出后立即发生，持续性流血，色鲜 红，子宫收缩好，胎盘、胎膜完整。经检 查：会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活 动性出血。 多伴有阴道疼痛，阴道流血不多。 出血程度与裂伤程度及是否累及血管有关。
症状和体 征
心悸、头昏眼 花、心动过速
虚弱、出冷汗、 焦虑、不安、 心动过速 苍白、少尿
休克、空气 缺乏、无尿
30
测量出血量的注意事项
1、产后2小时是观察的重要时间。 2、出血量达200ml应找原因，积极处理。 3、注意尽量准确的估计出血量。 4、小心“细水长流”的出血。 5、要注意有没有“宫腔积血”。
高危因素
血液性疾病 遗传性凝血功能疾病如血友病A 肝脏疾病 产科DIC 重症肝炎 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎 滞留时间长、重度子痫前期、绒 毛膜羊膜炎及休克晚期
17
凝血功能障碍的临床表现
胎儿娩出后持续性阴道流血，且血液不凝。 相关辅助检查有异常改变。

18
产后出血的预防
预 防 产 后 出 血
占血容量% 脉搏 ＜20 20-30 30-40 >40 正常 >100 >120
轻度呼吸急促 正常 显著呼吸急促 下降
>140 显著呼吸急促 显著下降
27
评估失血量的方法
尿量测定

正常情况下，肾的血流量占心输出量的20％～25
％，流经肾的血量1000ml～1500ml/分。

肾血流对血容量变化特别敏感，尿量多少能反映 肾脏毛细血管的灌流量。

当尿量<20ml～35ml/小时提示肾血管痉挛或收缩 压过低，血容量不足。
28
伴高血压的产妇产后出血量的评估
慢性高血压产妇，产后出血时可能在血容量很
低的情况下血压仍在正常范围内。
重度先兆子痫产妇，因血液浓缩，正常失血量
亦很敏感或不能耐受。
以上情况要注意结合临床征象及实验室检查加
以评估。
产后出血的 防治
1
流行病学调查
产科出血是孕产妇死亡的首位原因； 产后出血占产科出血发生率的85%； 孕产妇死亡中1/4死于产后出血； 产后2ｈ内出血占产后出血的90%；
除死亡外，产后出血可致的严重病率，包括ARDS、 凝血障碍、不孕、垂体坏死、甚至器官丢失。
2
产后出血的定义


12
软产道损伤临床常见原因
临床上多见于：产程进展过快，胎儿过大， 有时胎儿未娩出时已有破裂出血 。 宫颈尚未开全，过早使用腹压导致裂伤。 分娩时助产技术操作不当。 会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口 过小裂伤而出血。 子宫破裂未能及时发现。

13
胎盘因素
原因 病因
胎 盘 因 素 胎盘异常 胎盘胎膜残留
24
评估失血量的方法
容积法+称重法 Hb测量：下降1g/dl，失血量约为400500ml。 RBC测量：下降100万，Hb至少下降3g/dl。

25
评估失血量的方法

休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5） 休克指数
0.6~0.9 =1.0 =1.5 ≥2.0
估计失血量（ml）



手术产技术操作规范、熟练；
警惕羊水栓塞、DIC发生；
21
产后出血的预防
三、积极处理第三产程 1、当前肩娩出时或娩出后注射子宫收缩剂。 2、有效牵引脐带分娩胎盘：持续的张力， 轻柔的牵拉。 3、延迟大约60秒钳夹脐带。 4、胎盘娩出后按摩子宫。