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检验日期
年月日
主控项目(CJJ2-2008 第5.4.1条)
模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计 图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严 密，立柱基础油足够的支撑面和排水、防冻融措 施
一般项目（CJJ1-2008 第14.2.3条1款）
允许
项目
偏差 1 2 3
相邻两板
模
表面高差
刨光模板 钢模板
不刨光模板
（mm） ≤2 2 2 2
≤4 1 0 2
板 安 表面平整度
刨光模板 钢模板
≤3 3 1 0
不刨光模板
≤5 4 3 0
装 允 断面尺寸
宽度 高度
+10 +10
0 1
2
1
3 0
0 5
许
杯槽宽度①
+20 0
1
1 4
0
偏 差
轴线偏位
杯槽中心线①
杯槽地面高程（支撑面）①
预埋件①
高程 偏位
≤10 +20 -10 ±5
9 2 4 4 0 5 2 10 9
5
4
5
8
5
1 0
7
10
9
1 8
1 5
1 6
1
1 4
0
1 5
10
10
9
1 0
1 0
3
6
9
2
10
9
--11-21 5242647
10
8
51 0
4 9
1 9
5 2
1
-
3 0
-
5 5
2 7
10 10
10 9
合格率 （%）
100
100
100
100 90 90 100 90 80 100 90
现浇钢筋混凝土挡土墙基础模板安装分项工程检验批质量检验记录（模板）
表CJJ 1-2-7-2A2
工程名称
市政
施工单位 单位工程名称 分项工程名称
工程数量
基础
项目经理
分部工程名 称
验收部位
挡土墙 现浇钢筋混凝土挡土墙基础 模板安装分项工程检验批质 技术负责人
制表人
/
施工负责人
/
质量检验员
/
交方班组
/
接方班组
≤15
6
0
1 1
2--
0 13 9
3 5
-
5 0
3 1
1
检查结果/实测点偏差偏差值或实测值
4
5
6
7
8
9
10
应测 点数
合格 点数
0 1 2 1 0 1 0 10 10
4 0 0 0 0 0 3 10 10
2 0 0 3 2 0 0 10 10
4 2 4 5 5 4 1 10 10
平均合格率（%）
94.55
检验结论
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求；检查评定合格
监理（建设） 单位意见
注：①发生此项时使用。