忠路镇中心卫生院
行政查房（临床科室）检查表
科
室：
年月日得分：
检查项目主要检查内容具体扣分标准
扣分字迹工整，按要求修改按照省卫计委下发《医疗机构病历书写规范》对病
病历内容客观准确、与诊断相符历进行检查
按规定签字或审签每份病历按照标准评判为合格、不合格病历检查按要求落实三级医师查房制度每份不合格病历扣 6 分，最多扣完 30 分。

抽查至少 5 份病按要求落实会诊制度达不到不合格标准，但有缺陷的病历：每 1 项一般
历（ 2 份运行病首次病程记录格式正确、内容全面
缺陷扣 1 分，每 1 项重要缺陷扣 2 分，每份病历最
多扣 5 分，扣完30 分为止。

历， 3 份归档病病程记录按时书写，有分析
历）各种操作要有告知书、有患者及家
（ 30 分）属签字、有操作记录等
输血有指征、有记录
医患沟通情况及查对制度执行情
况
（10 分）
疑难危重病例讨论本及抢救记录
本
（10 分）询问三名患者住院沟通情况（包括
对病情、治疗、化验检查结果、有
创性操作、手术等的沟通）
（与手术患者的术前沟通是否是
由术者或主治以上人员进行）
是否按时、按要求讨论
有参会人员的具体发言内容，有讨
论意见，要求全科医师、护士长、
责任护士参加
无医患沟通记录本扣 10 分
患者入院 3 日后仍不知晓主管医师扣 5 分
对病情沟通不充分（病情、治疗、化验结果等不告
知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险
因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣 3 分
甲、乙类手术由住院医师交代病情扣 3 分
无疑难危重病例讨论本及抢救记录本扣10 分
不按时讨论，每少一次扣 2 分
每次的讨论内容不具体、空洞无物扣 1 分
每次参加讨论的科室医师少于 5 人扣 1 分
每次无护士长或责任护士参加讨论扣 1 分
医护交接班本及出入院登记本
（10 分）是否按要求书写眉栏、入院、出院交接班本空项每空 1 项扣分
等内容，书写内容是否符合要求，交班不全或登记不全每人次扣 1 分
尤其危重、病情变化者均应简明扼对危重病人、新入院病人少交班 1 人次扣 2 分要记录其病情及处置措施
科室质控活动及是否每月进行质控活动一次质控活动每缺少 1 次扣 5 分科室管理对科室存在的问题或投诉是否整对科室存在问题或投诉无整顿措施扣 5 分情况顿每次活动内容无实质讨论内容扣 2 分（ 10 分）对发现的问题有否具体讨论内容
无对前次改进项目的追踪结果扣 1 分
有否持续改进及追踪措施
会诊记录本及是否对死亡病例均进行了讨论无会诊记录本及死亡病例讨论登记本扣10 分死亡病例讨论本是否按要求在一周内讨论会诊登记及死亡病例讨论每少 1 例扣 2 分
（ 10 分）是否有详尽具体的讨论内容
死亡病例讨论未在 1 周内进行，每 1 例扣 2 分
讨论内容简单、空洞每 1 例扣 2 分
不良事件及是否有登记本无登记本扣 10 分
安全隐患登记本科室的不良事件是否登记、上报科室发生不良事件无登记每次扣 5 分（ 10 分）是否每月一次对科室的医疗设备、科室无每月一次对科室相关情况的检查每次扣2 后勤设施等进行检查分
分级诊疗及临床查看双向转诊登记及临床用血登无双向转诊登记本及临床用血登记本扣10 分用血登记情况记情况登记不全一例扣 3 分
（ 10 分）
诊疗指南及诊疗随机抽查科室 2 名医生，查看培训根据存在的问题扣分
规范培训 10 分记录本，提问科室诊疗指南及规范
知晓度
安全目标与法律抽查两至三名医护人员抽查核心对医疗核心制度、法律法规回答不出五项以上每人法规、医疗核心制度及医疗法律法规次扣 5 分
制度知晓情况对患者安全目标回答不出比较具体的内容每人次（ 10 分）扣 1 分
回答不熟练，需要查阅资料每人次扣 1 分丙类及以上手术是否按时书写、讨丙类及以上手术，无术前讨论（急诊手术除外）每术前病例讨论论 1 例扣 10 分
情况是否有参加讨论人员的发言无参加讨论人员的具体发言每 1 例扣 5 分（ 10 分）是否有主持人做的综合意见无主持人总结发言每 1 例扣 2 分
讨论内容空洞每 1 例扣 1 分执行手术分级各类手术是否按照手术分级管理未按照手术分级进行相应手术每 1 例扣 10 分管理及安全核查的要求进行
情况（ 10 分）
医疗技术临床应科室新开展的新技术、新项目是否检查相关文件及资料，其他根据存在的问题扣分
用管理及新技术有论证审批程序
准入情况（10 分）
临床路径及单病检查科室有无实施临床路径及单
种管理（ 10 分）病种管理
专项整治存在的随机抽查 3分归档病历及 5 张门诊问题（ 40 分）处方是否存在不合理情况检查相关文件及资料，其他根据存在的问题扣分
一份病历或处方存在辅检无指征或说明扣 5 分一份病历或处方存在乱用药或乱收费扣 5 分其他根据存在的问题扣分
总分扣分合计
科室负责人 : 查房人员：。