平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全分析评议报告一、医疗质量管理（一）、基本情况：第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下：1、严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。

2、临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。

3、根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。

4、确定了平凉市中医医院重点监控药品：（1）丹红（2）灯盏花素（3）醒脑静（4）痰热清（5）血塞通（6）血必净（以上是中药注射剂）（7）小牛血清去蛋白(是神经营养药)（8）甘露聚糖肽(肿瘤辅助用药)（9）骨肽(其他类）（10）骨瓜提取物（其他类）严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。

分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难，对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。

（二）存在问题：1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。

存在值班时间在外面吃饭的现象，脱离值班岗位，或者在科室内吃饭，有的医师在办公室吸烟，存在安全隐患。

2、急诊科值班及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。

3、门诊静脉输液存在医疗安全风险，近期儿科患儿门诊输液多，有时达七八十人，但在中午和下午下班以后，没有大夫值班，存在医疗安全隐患。

4、全院各科存在因医疗控费而推诿患者，病没有治好让患者出院的情况，引起的医疗纠纷很多。

国家卫计委12月18日召开电视电话会议强调：要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。

（三）整改意见：1.各科室均要按照新的医疗核心制度考核表，严格按照新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。

2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗、吃饭，严禁在办公室吸烟。

急诊科急会诊在病房值班的医师要求5-10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。

3.门诊大夫要减少输液，必须输液的患者，要在中午下班和下午下班前巡视患者，给急诊科大夫交班，叮嘱所要注意事项及联系方式，危重患者必须收住入院。

4.对病种收治严格遵循分级诊疗政策，不许因医疗控费而推诿患者，出现病没有治好让患者出院的情况，要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。

严格按照路径管理做到检查、用药、治疗的规范性，及时做好疗效分析，完善记录内容。

二、病历质量管理质控科对2017年10-12月归档病历进行了全面的质量检查，经不完全统计分析归档病历，存在问题如下：1、病历延迟归档现象依然存在，但数量明显下降。

2、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历居高不下；病历内低级错误依然存在，如标点符号缺失，断句错误，错别字等。

3、病历首页填写欠规范，如空项较多。

4、三级医师查房记录欠规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。

如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。

5、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，仅有入院当天的病情告知，病程记录未能反映出病情的危重程度，当患者病情加重，进行抢救治疗后，在病程记录及医疗告知中均未能体现出病情危重的告知内容或谈话记录。

6、输血病历依然存在安全隐患，输血病历下医嘱时间、输血执行时间、发取血时间、病程记录输血时间顺序混乱不清，逻辑关系错误，体现为血未取回，就已开始输血，或出现病程记录时间早于输血完毕时间；输血前后评估表缺失等。

7、病历中诊疗计划中的拟定的治则、方药，和病程记录中的治则、方药不一致，且二者均与医嘱中的用药完全不符；拟定治则、方药与中医诊断证候分型相符，却与实际医嘱用药不符，体现出人病分离现象严重存在。

8、科室质控小组对出科病历未进行有效质控，致使不合格病历及丙级病历出科。

整改措施：1、科室要自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。

2、各科室要认真进行病历出科前质量检查，并做好科室质控记录，杜绝不合格病历出科，这是医疗质量及医疗安全保障的重要途径。

3、认真学习输血相关的法律法规，严格执行输血操作规范及流程，严把输血适应症及输血指针，并按时间顺序写好病程记录。

4、质控科将一如既往仔细检查每一份归档病历，对存在问题病历进行全院通报。

同时，质控科将提请医院对反修病历将给予相应的经济处罚，促使各级医师将病历书写的责任正真落到实处，从而全面提高全院病历书写质量，保障医疗安全。

三、护理质量分析护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：一、病房管理：各病区都存在床头柜上、病床上不整洁，健康教育不到位，有患者物品丢失现象；有些病房卫生差、窗台、墙角有灰尘，有些病区患者无床头卡、无腕带。

二、基础护理:各病区护士对分管病员的病情缺乏了解，沟通和服务意识不强，巡回病房不及时，应做到观察病情及时，记录客观、真实，生命体征监测符合要求，加强危重病人护理，有些病区急救药品交接填写不规范。

三、护理文书：每个科室随机抽查在架病历各8份，各病区在架病例书写比第三季度有所改善，基本能按要求完成，有些病区存在口头医嘱太多、甚至执行了也没有医嘱，有些护理记录未突出重点。

四、归档病历质控：（1）首页：责任、质控护士签名不全，或者两者全由一人签名。

（2）健康教育单填写不正确，如：有些病历出院未宣教，住院晨晚间护理、输液注意事项、心理疏导都未宣教打勾、无手术病人宣教单有术前宣教内容。

3）有些病历临时医嘱单上抗生素皮试时间不够，有些需做皮试的抗生素未做皮试、药物在执行，（4）有些打印医嘱单主管医生、护士未签名，医嘱单多数科室未编页码。

（5）有些出院病历不按规定排序；（6）全院打印医嘱普遍存在术后、转科、重整医嘱未画红线。

五：整改措施：护士长应加强管理，勤查勤督促，为病人营造一个安静，整洁、舒适、安全的就医环境，明确各班职责，分工到个人，统一护理文书书写规范，提高护理文书书写质量，各病区护士应加强学习，努力提高自己的业务水平，更好地开展优质护理服务，提升病人满意度。

三、中医医院院内感染检测通报一、基本情况本季度院感科对全院各科室进行院感质量控制督查，按照《消毒隔离技术规范》，科室对消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测等管理工作均能达到院感质量安全标准，现将重点督查内容存在问题总结反馈如下：二、存在问题1.手卫生方面：科室护理人员对手卫生洗手指征概念不熟悉，在进行无菌操作前或给病人检查前没有形成习惯性洗手，对手卫生不重视，没有对手卫生进行督查，缺乏手卫生风险意识。

2.消毒、灭菌、监测方面：1、个别换药室、治疗室物体表面消毒擦拭不彻底、记录不及时，墙面没擦拭有灰尘。

2、有些科室一次性包装碘伏没有开启、到期日期，或者反复使用一次性碘伏瓶，增加细菌污染机会，有些碘伏瓶启封后使用时间超过7天，容易细菌滋生。

3、换药室镊子、镊子罐没按要求每周高压灭菌2次，同时更换消毒液。

4、个别科室棉球缸没及时清洗灭菌，没灭菌标签。

5、科室生理盐水开启后都未注明开启日期、时间、用途。

6、治疗室使用中止血带普遍只有2-3根太少，清洗消毒不及时。

7、个别科室无菌包内无化学灭菌监测卡，包外未使用标准卡，灭菌日期、到期日期填写不齐全，直接影响灭菌效果监测及使用日期。

8、个别科室紫外线消毒记录不全，累计时间不正确。

紫外线灯管强度没按月监测，监测结果不正确。

紫外线灯管没擦拭有灰尘。

9、有些换药室戊二醛无监测或者监测次数不够，没记录，影响器械消毒灭菌效果。

3.院感学习培训，院感病例上报方面：1、病区对院感科下发的资料没有认真学习，致使科室人员对消毒、灭菌观念不强，不注重手卫生，对手卫生依存性差，培训意识不强，虽然有培训记录，但都是流于形式，极易出现安全隐患。

2、科室有院感病例发生也没及时上报院感科，住院病历中对院感病情也没及时记录。

主要是不重视这项工作。

全年外科上报院感病例3例，儿科上报1例，其它科室都没上报。

4.医疗废物处置：1、少数科室医疗废物分类不规范，感染性废物中混有废纸、外包装塑料等生活垃圾，部分输液器针头未分离。

感染性废物桶、锐器盒使用后未及时合盖，清洗消毒不及时。

医疗废物种类记录不齐全，数量记录不准确。

加药注射器用后未及时处理。

三、整改意见1、各科室应针对以上存在问题，认真进行整改，按照医院制定的控制感染质量评分标准措施管理科室工作，抓好科室院感制度的落实，做到责任到人，分工明确，利用晨会开展院感相关知识、手卫生培训，每季度将存在问题整改措施上报院感科，以促进科室院感质量控制持续改进，确保医疗安全。

近期由于流行性感冒发生，在流感流行期间，医院发生院内感染的几率比较大，一旦发生院内感染，有感染病例出现应及时上报院感科。

在流感流行期，内儿科及门诊病人比较多，该病主要经呼吸道飞沫传播，病房及周围环境、空气应加强消毒管理。

每日按时开窗通风，用0.3℅过氧乙酸喷洒2次进行空气消毒，地面用5℅84消毒液1:100进行3次消毒。

每日用消毒液擦拭病床周围、门窗，桌椅。

每间病房保证每周紫外线消毒一次。