特种设备作业人员体检表（推荐使用）
体检时间：年月日
姓名
性别
身份证号
既
往
病
史
癫痫□突发性晕厥□精神病□
妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：
本人签字
以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的□内打“√”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。
身高
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
特种设备作业人员复审申请表（审证）
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审作业种类
申请复审作业项目
（代号）
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
注：持证期间是否连续从事持证项目工作
安全教育培训情况和无违章作业等不良记录
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
单色
矫正
彩色
心肺检查（或心电图）
需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常章
如以上内容为非正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。（各项数据需有具体数值）
体
检
结
论
医师签字：体检单位（盖章）
年月日
注：本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心。
(用人单位公章)
复审
材料
□《特种设备作业人员证》（原件）（聘用情况处用人单位需盖公章）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）
□身份证（复印件1份）
□体检报告（县级以上医院出具的视力、听力、血压、心电图）
身份证粘贴区
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育、培训情况和无违章作业等不良记录”由用人单位填写并盖章。