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呼吸内科完整病历模板.docx

呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男?住址上海市新丰路年龄68 岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月。

现病史患者自 1969 年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约 7~ 10 天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作 2~3 次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981 年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10 ~20ml ,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3 个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38 ℃左右)。

痰量每日 50 ~ 60ml ,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至 100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

今年 11 月 23 日受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。

今日下午来我院就诊,血像:白细胞 11×109/L(11000/ μl),中性 80% ,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。

过去史平素身体较差。

幼年曾患岁患“流脑”, 1965 年患“流感”。

近 10“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10年未作预防接种。

五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。

牙因龋病拔除。

呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

1978 年经 X 线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。

目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。

血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史, 1980 年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难,夜间尿频。

神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史:无中毒及药物等过敏史:无个人史出生原籍, 23 岁来沪,至今未去外地。

无血吸虫疫水接触史。

吸烟 40 年,每日 10 支左右, 1981 年已戒烟无饮酒史。

担任琴师40 年,有长期松香接触史。

1976 年退休。

妻健在。

家族史父 1955 年病故,死因不明。

母1957 年死于肺气肿。

否认家族中遗传病史及慢性传染病史。

一子三女身体均健康。

体格检查一般情况体温36.1 ℃,脉搏104/min, 呼吸32/min, 血压12.0/8.0kPa发育正常,营养中等。

神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。

呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。

皮肤色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节。

淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结 1 ~ 2个,质软,无压痛或粘连。

其余浅表淋巴结未触及。

头部头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。

眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。

眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。

睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。

巩膜无黄染。

角膜透明,无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。

耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。

鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味。

唇发绀,无疱疹及口角糜烂。

口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,缺齿。

齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。

伸舌居中。

扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。

颈部对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

气管居中。

甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。

胸部胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动。

胸壁无静脉怒张及压痛。

双乳部无压痛,未触及肿块。

肺脏视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间,呼吸移动度不明显。

听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。

未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心前区无隆起。

剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。

触诊:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。

叩诊:心浊音界叩不清。

听诊:心音弱,心率 104/min ,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。

触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下 3,质中等,边缘钝,触痛轻;脾未触及。

全腹未触及包块。

叩诊:肝上界右锁骨中线第 6 肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛。

肛门无痔、瘘。

直肠指诊,前列腺Ⅱ o 肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。

脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。

膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称。

巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查血像:红细胞计数 4.8 ×1012/L(480 万/ μl),血红蛋白 156g/l , 白细胞计数 11×109/L(11000) ,中性 80%, 淋巴 15%, 单核 2% ,嗜酸 2% ,嗜碱 1% 。

胸部 X 线片:两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径 18mm 。

心影大小正常。

小结患者因反复咳嗽、咯痰22 年,心悸、气急、浮肿2 年,加重半月收容入院。

自 1962 年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作, 7~10天即可好转,每年发作 2~ 3 次,1974 年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。

上楼、干重活时有气急感。

1982 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。

近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。

半月前受凉后,上述症状又发作。

于今日收容入院。

母因“肺气肿”于 1950 年病故。

患者担任琴师 40 余年,有长期松香接触史。

体检:体温 36.1 ℃,脉搏 104/min ,呼吸 32/min 。

血压 12.0/8.0kPa(90/60mmHg) 。

神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。

颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。

两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。

心尖搏动剑突下明显。

肝肋缘下3cm ,质中、边缘钝,脾未及。

双下肢凹陷性浮肿。

血像:白细胞计数11×109/L(11000) ,中性 80% 。

胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径18mm 。

最后诊断( 2009-12-8 )初步诊断1. 慢性支气管炎急性发作 1. 慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度慢性肺源性心脏病,心力衰竭, 2. 胃下垂心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大2.胃下垂 4.缺齿,3.前列腺肥大4.缺齿,。

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