起阻塞，常伴有肾小球硬化。
临床表现
部分有痛风病史，多发生于30到40岁的男 性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白细 胞、尿浓缩功能减退，部分有高血压，全部血 尿酸增高，病程长者可导致肾功能不全。部分
合并动脉硬化、糖尿病或肾盂肾炎。
诊断
• 病史：长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史，30岁以上男性患者常有家族遗 传史。
正常人每日产生尿酸约700毫克， 由尿中排出约500毫克，其余200毫克进
入肠道，被细菌破坏。
影响因素
⑴ 水、钠平衡 脱水、缺钠、利尿剂、尿崩症等引起 的血容量不足时，则尿酸重吸收增加，廓 清减低、故血尿酸浓度升高。反之，当钠 负荷过重、妊娠、抗利尿激素分泌过多等 引起血容量过多时，则尿酸重吸收减少， 廓清增加，血尿酸浓度降低。
• 在第二、第三途径中，底物都是核酸及次黄嘌呤苷酸，分别形成腺苷酸与鸟 苷酸，然后逐步变成黄嘌呤。最终在黄嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。
• 在这二个途径中，腺苷酸、鸟苷酸分别对E3、E2有负反馈抑制。
尿酸增加的因素有： ⑴ 底物增多：
A、磷酸核糖焦磷酸和／或谷 酰胺增加—主要来自食物。
B、核酸增加—主要因细胞分解 代谢加速，如肿瘤、化疗。
E4 鸟嘌呤
图1
+
E1 磷酸核糖胺
次黄嘌呤苷酸
谷酰胺
核酸 E3
腺苷酸
次黄嘌呤苷
次黄嘌呤 E2 E5 E3
黄嘌呤 E4 EE55
尿酸
腺苷 E1 谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转
次黄嘌呤苷磷酸脱氢酶
腺嘌呤琥珀酸合成酶 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸 核糖转移酶 黄嘌呤氧化酶
表示负反馈抑制
从图可见，尿酸的形成是通过三条 途径，两种机制完成的: ⑴磷酸核糖焦磷酸十谷பைடு நூலகம்胺
• ⑵ 一些有机酸的排泄过多，阻碍尿酸盐的转运，如乳酸性酸中毒及酮症 酸中毒者，血尿酸的浓度可很高。
• ⑶ 药物：一些影响尿酸排泄的药物，本身都是有机酸，它们进入尿液主 要通过共同的近端有机阴离子转运途径，即抑制分泌，又抑制重吸收， 尿酸排泄的净结果，为这二方面作用程度的结果。
如阿斯匹林，小剂量抑制尿酸分泌， 引起尿酸潴留，大剂量阻碍重吸收，发 生排尿酸作用；酒精能减少尿酸排泄， 引起血尿酸急剧升高，因酒精能使糖代 谢中的丙酮酸转向形成乳酸，而乳酸为 尿酸排泄的强烈抑制物。
二、 高尿酸血症引起的肾脏病
慢性痛风性肾病 急性痛风性肾病 尿酸结石
㈠ 慢性痛风性肾病
• 发病率：90％左右的痛风病人伴有 缓慢进展的肾脏病。但这种肾病和 痛风的严重程度无平行关系。
病理
病变特征为肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐 结晶，越往髓质深部越明显，结晶周围有炎性反 应，由巨细胞、急性或慢性炎性细胞浸润，形成 间质性肾炎。此时，间质纤维变，锥体部位组织 破坏，沉淀亦可发生在髓质部位的小管腔内，引
• 关节炎的症状与体征：多在夜间或酒后突发的关节痛，在跖趾关节为著，局部 红、肿、热、痛、功能受阻，常伴发烧，血象增高，血沉加快，过后皮肤脱屑。
• 血尿酸>6mg% • 尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小时尿尿酸>1.5g。 • 肾功能减退：PSP试验，莫氏试验、BUN、Scr均异常，肾图呈低水平延长
• 3.碱化尿液：每日服小苏打3～6克，或碱 性矿泉水，保持尿pH 6～6.8为宜。
• 4.增加尿酸排泄药物：肾功能正常者，尿 酸排泄在正常范围者，可选用。
• ⑴ 阿斯匹林3g/日； • ⑵ 丙磺舒1～2g/日； • ⑶ 苯磺唑酮：开始50mg，2/日，以后渐增至200～400mg/日； • ⑷ 苯溴马隆：可抑制近曲小管对尿酸的重吸收，分二种剂型：
线，部分可呈梗阻图形。
• X线：小关节附近或耳廓多见痛风石，然而多数X线不显影，但邻近骨质 可见圆形或不规则缺损
• 肾活检：肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶
治 疗
• 1.控制食物中含嘌呤丰富的食物(鸽 肉、鳝鱼，内脏、扁豆、芹菜等)。
• 2.大量饮水：每日3000～4000ml，以维 持—定的尿量和流速。
⑵ El及E5的活性增加，使嘌呤代谢加
速。
⑶ 负反馈机制减弱，主要是E2、E3活性 减低，使鸟苷酸与腺苷酸减少。
⑷ E4活性减低，使次黄嘌呤及鸟嘌呤逆 转为次黄嘌呤苷酸与鸟苷酸的量减少。
㈡ 尿酸的排泌及影响 因素
• 人体内尿酸主要由肾脏排出，且主 要由远曲小管排泌的。
• 肾脏排泌尿酸由三个环节完成，小 球滤过、小管分泌及小管重吸收， 由小球滤过及近曲小管分泌的尿酸 在近曲小管几乎全部重吸收，只有 远曲小管分泌的尿酸被远曲小管部 分重吸收后排出体外。
磷酸核糖胺 次黄嘌呤苷酸 黄 嘌呤 尿酸
⑵核酸 腺苷酸 腺苷 次黄 嘌呤苷 黄嘌呤 尿酸。
⑶核酸 鸟苷酸 鸟苷 鸟 嘌
呤 黄嘌呤 尿酸。
在这三条途径中都有分解代谢与反馈机制
• 在第一条途径中，磷酸核糖焦磷酸和 谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多 少和El的功能直接影响尿酸形成的多 少。
• 腺苷酸、鸟苷酸、次黄嘌呤苷酸都对 El有负反馈抑制，如这三者不足也可 使尿酸形成增加。
一、病因 病机
㈠ 尿酸的生物合成-正常嘌呤代谢
• 尿酸为嘌呤代谢的终末产物。 • 嘌呤可来自高蛋白食物，但主要由核
酸分解代谢产生。 • 核酸是动植物细胞的一种重要成分，
人体内每天都有一定量的核酸通过一 系列酶的水解作用而分解，最终产生 尿酸，其过程如图1。
磷酸核糖焦磷酸
核酸 E2
鸟苷酸
E4 鸟苷
高尿酸血症与
肾脏
空军总医院肾内科
刘云海
• 早在纪元前500年，希腊医家 Hipocrates已经提到痛风是一种遗传性 疾病。
• 17世纪的著名医学家Sydenham本人患有 痛风。因此对痛风的症状、体征、体会 特别深。
• 100多年前， Aifred Garrod认识到 痛风与尿酸的关系。
• 1931年A·E·Garrod 肯定痛风是 一种代谢疾病，但关于痛风性肾病 的报道却很少。
• 晚近材料表明，国人的血尿酸正常值 在6mg/dl以下，较国外7mg/dl为低， 当血尿酸超越此值时，即为高尿酸血 症。
• 其原因可分为原发性与继发性两种。
• 高尿酸血症可引起肾脏和/或泌尿系结 石，部分病人伴有痛风；此外，常伴有 肥胖、动脉硬化、糖尿病等。
• 本文只讨论高尿酸血症与肾脏的关系。