1、首诊医师负责制一、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的《首诊医师负责制》。

二、《首诊医师负责制》是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和和抢救均应承担责任的制度。

三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。

经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。

如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊大夫应对病员进行处理。

四、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。

交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清晰，做好记录后方能离去。

五、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。

被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。

病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。

七、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应依照病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，需转院治疗者，请示科主任，依照病情安排医护人员送至他院。

2、病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、力求通顺、简练、字迹清晰、整洁、不得删改、剪贴。

各种记录均应注明年月日，记录人签全名。

门诊病历由挂号室填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写，有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替。

三、新分来本院的毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定能够写入院病历后，方可改为写入院病历。

四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。

产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。

六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改六处以上应重抄。

七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴不诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。

凡施行专门处理时，要记明施行方法和时刻。

病重病员至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，危重病员和突然恶化病员应随时记录，每天至少一次；慢性病员至少5天记录一次。

八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。

十、医师轮换时，应填写交接记录。

十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，由科主任审查签字。

十二、出院记录于病员出院前完成。

内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗通过、出院情况和出院后建议。

死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗通过外，应记载抢救措施，死亡时刻，死亡缘故。

上述两项记录均由经治医师书写，主治医师或科主任审查签字。

凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历都要讨论，应做详细记录。

3、疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论的要紧目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。

假如病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。

由经治大夫提出，科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期进行。

二、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的预备。

三、讨论前经治医师应预备好病案及诊断所必须的检查资料。

四、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师或科主任提出需要讨论解决的要紧问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后科主任归纳总结。

五、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。

六、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。

4、死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，尤其诊断和死亡缘故不明，或疑似存在医疗不足、或系少见病例等死亡病例，应在死亡后1周召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并进行。

二、死亡病例讨论会，由科主任主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请医务科、院领导以及病理等有关科室人员参加。

三、讨论会先由经治医师报告病史，诊断和治疗及抢救通过，死亡缘故以及工作中可能存在的缺陷等。

与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳总结。

四、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在死亡讨论记录本上，经整理后的综合意见记入死亡日志的死亡讨论结果栏内，应注意讨论时刻。

五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。

同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。

5、会诊制度一、科内会诊对本科内疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都需科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二、科间会诊（一）门诊会诊依照病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见纤细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊的目的与要求，并将上述意见认真填写在会诊单上。

主治医师签字后，由主管大夫送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或科主任或指定医师依照病情在研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

会诊医师应对病人完全负责的精神和实事求事的科学态度复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快并做出诊疗并提出具体意见，更不同意推委延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）三急珍会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

在特不情况下，可电话邀请。

会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四院内会诊院内所有的会诊、邀请医师和被邀请医师均应在会诊单上填写时刻（具体到分钟）疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提早1-2天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时刻，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。

经治医师报告病史，必要时院长参加。

经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。

医务科与有关医院联系，确定会诊时刻及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持。

医务科依照情况安排人员参加。

主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊，外出会诊要带有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，其程序同前。

六、外出会诊详见《医师外出会诊规定》七、会诊时应注意的问题（一）会诊科应严格掌握会诊指征。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分预备，专人参加。

经治医师要详细介绍病史，与会人员要认真检查。

认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，接着研究，一面独立考虑，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

6、危重病人抢救制度一、重危病人的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。

科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或本科二线人员。

专门病人若需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科和业务副院长，以利组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

可能涉及到法律纠纷的，及时要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从抢救主持人的医嘱。

对抢救病人有益的建议，必须提请主持抢救人员认定后，才可用于抢救病人。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行抢救主持人的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救主持人。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品执行，防止发生。