注：1、申请表一式两份，报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。
2、免理论考试需提供相关证明材料，申请表及证明材料报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。
深圳市2012-2013年度医师定期考核业务水平测评
理论考试（延期/免考）申请表
申请时间：年月日
姓名
性别
手机

所属卫生机构
执业年限
理论考试免考原因
住院医师（全科医师）规范化培训合格
职称晋升
其它
理论考试延期原因
国内进修学习
对外援助
出国留学
病假
产假
其它
申请人签字
卫生机构
盖章（签字）