肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。

（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。

3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。

（3）HBsAg多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。

（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

碘油CT可提高小肝癌的诊断率。

（3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。

（4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。

（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。

3) 其他检查：（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。

适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。

（2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。

3. 鉴别诊断1）肝硬化：病程发展缓慢。

超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。

2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。

3）继发性肝癌。

4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。

5）肝脓肿。

6）肝包虫病。

7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。

8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。

【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。

三、分型1．按大体病理形态分为3型1）结节型。

2）巨块型。

3）弥漫型。

2．按肿瘤大小分为：1）微小肝癌：直径≤2cm。

2）小肝癌：直径＞2cm, ≤5cm。

3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。

4）巨大肝癌：直径＞10cm。

3．原发性肝癌的组织病理分型：1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。

2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。

3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。

【分期】国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M0。

2）Ⅱ期：T2N0M0。

3）ⅢA期：T3N0M0。

4) ⅢB期：T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0。

5) ⅣA期：T4N0M0, T4N1M0。

6）ⅣB期：任何T,任何N, M1。

T-原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定。

T0：没有原发肿瘤证据。

T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。

T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。

T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。

T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。

N-区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：有区域淋巴结转移。

M-远处转移M0无远处转移。

M1有远处转移。

四、治疗1．非手术治疗1）化疗：目前常用药物为：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵(储药器)化疗，且毒副作用大，已较少使用。

也可行栓塞化疗。

2）放射治疗：对于一般情况较好、肝功能尚好，不伴有肝硬化、黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿局限，尚无远处转移而又不适宜手术或术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。

3）生物治疗：主要是免疫治疗。

常用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等。

4）中医中药治疗：采取辩证施治、攻补兼施的方法。

为其它疗法的补充。

2．手术治疗1) 手术切除(1) 手术适应证：病人情况良好，无严重心、肺、肾功能损害或障碍；肝功能（Child）分级属A～B级；无广泛肝外转移者；肿瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治疗者。

(2) 手术禁忌证：有严重心、肺、肾功能障碍，无法耐受手术者；肝功能失代偿，有明显黄疸、腹水者；有广泛肝外转移性肿瘤。

(3) 术前准备：全面检查心、肺、肾功能。

常规胸片和食管吞钡检查,了解肺内有无转移和胃底食管静脉曲张情况。

补充葡萄糖，维生素K等，增加肝脏的储备和耐受手术切除的能力。

对ALT异常超过正常两倍以上者应延长术前保肝治疗时间。

(4) 手术切除方法：规则性切除包括肝段切除、联合肝段切除、肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除，不规则切除包括肿瘤剜出术、楔形切除术。

肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%,否则不易代偿。

小肝癌可距肿瘤2cm处行根治性局部肝切除术。

(5) 术后并发症：出血，肝功能衰竭，胸腔积液，膈下脓肿，上消化道出血，切口感染，切口裂开。

2) 肝动脉或门静脉插管化疗：经手术探查发现肿瘤已不能切除者；或做为肿瘤姑息切除的后续治疗，可经胃网膜右动（静）脉或胃右动（静）脉作肝动脉（或门静脉）插管化疗。

3）肝动脉栓塞化疗(TACE):经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗。

可以反复多次施行。

4) 集束电极射频治疗、冷冻、微波治疗等。

5) 局部无水酒精注射疗法：在B超、CT引导下经皮穿刺注射无水酒精。

适用于肿瘤体积较小而又不能或不愿手术者。

一般需重复数次。

6）肝移植（参阅第六章）。

附：射频消融治疗随着影象学和肿瘤生物学的研究和发展，近年在影象学引导下的肿瘤导向治疗得以迅速发展和普及，如超声引导下的酒精注射、微波、射频（Radio-frequency，RF）消融等。

其中射频消融治疗,由于射频发生装置及其电极的改进，使肿瘤的一次性毁损体积更大,对周围正常组织的损伤更小,可多点位同时治疗,大大地缩短了疗程,提高了疗效,减轻了患者的痛苦。

【适应证】不宜手术或各种原因未能手术切除者。

不愿手术或术后复发的小肝癌。

肝癌切除后有残存的小结节。

位于第一、第二肝门区或靠近下腔静脉的小肝癌。

TACE治疗效果欠佳者。

大肝癌肝功能正常,无黄疸及腹水者，配合肝动脉化疗栓塞疗效更佳。

转移性小肝癌，病灶不超过三个。

不愿接受手术治疗的肝血管瘤患者。

【禁忌证】重度黄疸及腹水者。

严重肝肾功能损害者。

巨大肝癌及弥漫性肝癌患者。

持续性发热及恶液质病人及伴有出血性疾病的病人。

安放心脏起搏器者。

孕妇。

【术前准备】1. 血常规、肝肾功能、凝血三项、胸片、心电图（注意有无高血压、心脏病、有无血液系统疾病病史）。

2. 术前告知，谈话签字。

3. 术前用药术前半小时肌注度冷丁50mg,非那根25mg。

4. 术前建立静脉输液通路。

【技术要点】主要三种方法进行射频消融：1. 超声或CT引导下经皮穿刺射频消融。

2. 腹腔镜射频消融。

3. 开腹射频消融。

临床最常采用超声或CT引导下经皮穿刺射频治疗，这是一种微创技术,术前作B超、CT、MRI等精确定位。

在局麻或硬膜外麻下,局部皮肤切0.5～1.0cm之小切口,在超声或CT 引导下经皮穿刺将一枚呈伞形分布的多极射频针插入肝癌瘤体内,并注意避开胆囊、大胆管及血管、胃肠,以免损伤;由于温度迅速升高,蛋白质凝固,在针尖周围形成碳化,导电性下降,阻抗迅速升高,治疗范围下降,因而射频的能量应由小到大序贯治疗,开始能量为20～30w, 每分钟升高10w,升高至90w时维持治疗,持续治疗后组织发生凝固坏死,阻抗则升高,计算机控制功率自动降低,阻抗升至最高,功率则降至最低,说明组织已彻底固化消融,即完成1次治疗。

【术后处理】严密观察生命体征。

避免剧烈活动。

抗感染、止血、护肝治疗。

【并发症及其处理】1. 发热是较常见的并发症,多发生在较大的肿瘤，抗感染对症处理。

1) 吸收热。

2) 感染热：一般体温在38℃左右,亦有达39℃以上。

2. 疼痛与消融刺激有关,在靠近肝表面尤其是靠近膈肌的肿瘤治疗时会引起明显的疼痛,并向右肩部放射,有时可持续数日，一般需对症处理。

3. 肝功能损害主要是因肝脏组织毁损所致。

4．胆心反射是RFA治疗中常见并发症之一，术中用心电监护可及时发现，应即刻静注阿托品等药物救治。

5. 气胸多见于肝膈面顶部的肿瘤,出现气胸时可胸腔穿刺或胸腔闭式引流。

6. 消化道穿孔及胆瘘多为慢性穿孔,是较为严重的并发症,尤其是肿瘤靠近脏面时应谨慎,对于这种情况用腹腔镜引导下射频治疗,可避免发生。

第二节继发性肝癌一、定义继发性肝癌（secondary liver cancer）又称转移性肝癌。

许多脏器的癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较为多见。

此外，乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝脏。

二、诊断1. 临床表现常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现，也有部分病人出现了如消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水和黄疸后，原发灶仍不易查出。

常无肝病病史。

2. 辅助检查1）实验室检查：血清AFP为阴性，检查肿瘤抗原系列CEA、CA-199等对寻找原发灶有一定帮助。

2）影像学检查：（1）超声：可表现为低回声、高回声、或无回声，特征性表现是“牛眼症”。

（2）CT:平扫时多呈低密度灶，有出血和钙化时呈较高密度，CT强化扫描时肝动脉期及门静脉期均强化或环形强化。