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附件3
“陇西县优秀少先队辅导员”推荐表
（单位）
姓 名 性别 两寸彩色标准免冠照片 （电子版）
出生年月 民族 政治面貌 学历 职 称
任辅导员时间
工作单位
及职务
地址邮编
联系 方式
电话、手机
电子 邮箱
主 要 事 迹
(300字以内)
个人事迹简介，包括姓名、性别、民族、出生年月、政治面貌、学历、工作单位及职务、获得的奖励、取得的主要成绩等信息；
获奖励
情况
（不超过5项）
工
作
简
历
(300字内)
个人签字
以上内容属实，如有虚
假，愿意承担相应责任。

签名：
所在
单位
意见
（志愿辅导员须同时征求本人所在
单位和所服务学校的意见。

）
（盖章）
年月日
县教育行政部
门意见
（盖章）
年月日
团县
委或
少工
委意
见
（负责人签名）
（盖章）
年月日
填表说明：奖励名称需填写全称并注明获奖时间，获得的国家级、省级和市县级奖励请注明颁授单位。

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