3
表一
项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、画√）
报告表审批部门、文号及时间
初步设计审批部门、文号及时间
投资总概算
万元 其中环保投资
万元 所占比例
%
实际总投资
实际 环境 保护 投资
废水治理 噪声治理 绿化、生态
万元 其中环保投资
万元
废气治理
万元
固废治理
万元其它万元所比例表五废水处理设施及总排口一览表
废水处理 设施名称
废水量 （吨/日）
废水处理能力 （吨/日）
设计 实际
治理 方法
监测结果（毫克/升）
投资
（万元）
污染物 名称
处理前
处理后
处理 效率
执行 标准
排放 去向
备注
—5—
总排口
—6—
表六
废气处理 设施名称 及排放口
废气处理设施一览表
废气量 废气处理能力 (标立方 （标立方米/时） 米/时） 设计 实际
治理 方法
监测结果（毫克/标立方米）
投资
执行 排气筒
（万元）
污染物 名称
处理前
处理后
处理 效率
标准 高 度
备注
表七
产生噪声装置
噪
声
治理措施
投资（万元）
厂界 噪声 监测点 编号
监测 结果 [dB(A)]
扣除背景 干扰噪声 [dB(A)]
厂界 噪声 排放 标准 [dB(A)]
主要敏感 目标 监测点 编号
% 万元 万元 万元
报告表编制单位
初步设计编制单位
环保设施设计、施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别
按设计生产能力和实际生产能力）：
4
表二
主要环境问题及污染治理情况简介：
废
总用水量
水
（吨/日）
排
废水排放量
放
（吨/日）
情
设计处理能力
环境影响报告书 审批机关及批准文号
初步设计审批机关 及批准文号、时间
投资总概算 实际总投资 废水处理投资 噪声处理投资 生态、绿化投资
万元 其中环保投资 万元 其中环保投资 万元 废气处理投资 万元 固废处置投资 万元 其它处理投资
环境影响报告书编制单位
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位
4. 封面页建设单位需加盖公章。 5. 本报告属国家级审批须一式 7 份，属省级审批须一式 6 份，属地市审批须一式 5 份。 6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政 主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、画√）
建设项目开工日期
万元 万元 万元 万元 万元
建设项目投入试运行日期
年工作小时
表二 工程内容及建设规模：
—1—
主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：
主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）：
表三
—2—
主要生产工艺及污染物产出流程图：
表四
—3—
主要污染物处理流程图：
—4—
排放 总量
允许排 放量
排放 去向
废气 排放 监测 口 结果 编号
污 染 物
排度放浓
（毫克/标立方米）
执行标 准
（毫克/标立方米）
排放 总量
允许排
放量
排气筒高度
6
噪声 测点 编号
监 测 值 [dB (A)
执行标 准
[dB(A) ]
其它
]
厂界
噪声
监测
结果
注：1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目单位均为吨/年。 2、废气中各项污染物总量单位为吨/年。
建设项目竣工环境保护验收材 料清单
建设项目竣工环境保护 验收申请表
项 目 名 称 ___________________________ 建 设 单 位 _____________________(____盖__ 建 设 地 点 _____________________章__)____ 项目负责人___________________________ 联 系 电 话 ___________________________ 邮 政 编 码 ___________________________
—7—
（公章） 年月日
建设项目竣工环境保护 验收申请报告
项 目 名 称 ___________________________ 建 设 单 位 _____________________(____盖__ 建 设 地 点 _____________________章__)____ 项目负责人___________________________ 联 系 电 话 ___________________________ 邮 政 编 码 ___________________________
该点 距厂界 距离 （米）
监测 结果 [dB(A)]
环保部门 填写
收到验收申请表日期 编号
国家环境保护总局制
2
说明
1. 此表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。 2. 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备 材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充 说明。 4. 封面页建设单位需加盖公章。 5、本报告属国家级审批须一式 7 份，属省级审批须一式 6 份，属地市审批须一式 5 份。 6. 本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政 主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
况
（吨/日）
实际处理量
（吨/日）
废气 排放 情况
废气产生量 （标米 3/时） 废气处理量 （标米 3/时） 排气筒数量
固体废 弃物排
固废产生量 （吨/年）
5
排放口数量
表三
排放 污 口染
编号 物
废水 监测 结果
放情况
综合利用量 （吨/年）
固废排放量 （吨/年）
排放浓 执行标
度
准
（毫克 （毫克
/升） /升）
—3—
7
表四
验收组验收意见：
— 4—
姓名 组长 副组长
验收组成员名单
单
位
职务、职称 签 名
—5—
表六
行业主管部门验收意见：
经办人（签字）： 地方环保行政主管部门验收意见：
（公章） 年月日
经办人（签字）：
— 6—
（公章） 年 月日
表七
负责验收的环境保护行政主管部门验收意见：
环验[
]
号
经办人（签字）：
环保部门 填写
收到验收申请表日期 编号
国家环境保护总局制
说明
1. 此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理 办法》制定。
2. 本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必 备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充 说明。