安全生产事故报告单
报告单位
报告编号
报告时间
年月日时分
收到时间
时分
报告人姓名
电话
报告地点
信息联系人
姓名
联系电话
移动电话
传真电话
电子邮箱
事件简要情况
事件发生时间
年月日时分
事件发生地点
事件发生单位
事件类型
□事故灾难 □公共卫生 □自然灾害 □社会安全 □其它
事故经过
简要描述
目前人员
伤亡情况
目前环境
污染情况
目前造成
周边影响
现场负责人姓名
联系电话
应急
人员情况
应急职务
姓名
联系电话
移动电话
总指挥
信息联络
现场指挥
事件初步
原因描述
已经实施或正在
采取的控制措施
事件潜在后果以
及可能对周边造成的影响
现场气象情况
信息报送情况
□本企业领导 □本企业有关部门 □上级部门 □政府部门
此报告信息
接收人
接受时间
时分
备注