附件2-1 危险货物道路运输车辆《道路运输证》申请表
危险货物道路运输车辆
《道路运输证》申请表
道路运输证号：____
填表说明：本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填
写，连同危险货物运输车辆申请表，停车场地核查意见书，车辆登记
证书、行驶证原件及复印件，二级维护备案卡原件及复印件，车辆的
检测报告和等级评定结论，总质量3.5t 以上货车《道路运输车辆燃料
消耗量达标车型核查表》，车辆卫星定位系统车载终端安装使用证明，
质量检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及其复印件，车
辆投保承运人责任险保单及其复印件，所运危险货物的《道路运输危
险货物安全卡》，驾驶人员驾驶证、从业资格证、劳动合同复印件，押
运人员身份证、从业资格证、劳动合同复印件，车辆照片两张一并报
送道路运输管理机构。

一、车辆基本信息
业户名称（盖章）
经营
性
非经营性
“√
”）车辆号牌
牌照颜色
行驶证登记日期
车辆来源
厂牌型号
车辆类型
燃料类型
车载电话
总载质量（t
）
核定载质量（t
）
车辆外廓长宽高
车轴数
罐体容积（
m 3
）
车辆技术等级
级 二级维护有效期至
年
月
日
车辆应急处理器材 车辆安全防护设备 标志灯编号 经办人姓名 联系电话 经营范围：打“√”，勾选类别，不必再勾选该类别的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别，并按《危险货物品名表》标准品名填写）
一、类别
1类第1类第1类第1类第1类第1类
1类第1类第1类剧毒化学品医疗废物危险废物
二、项别
项项项项项项项项
项项项项项项项项
项项项
三、品名（如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”。

罐式车辆经营范围依据罐体载货后总质量与核定载质量相匹配的原则，核定到品名。

） 经营性非经营性 （根据企业经营资质而定）
二、道路运输管理机构意见：。