CAP 3
需住院(不需ICU)治疗 CAP 4
重症患者
CAP1的初始经验性抗菌治疗
常见病原体
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
流感嗜血杆菌
等
抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺 多西环素 一代头孢 新喹诺酮类
（如左氧氟沙星、司帕沙 星、莫西沙星等）
CAP2的初始经验性抗菌治疗
常见病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
It is based on 20 demographic, co-morbid and clinical variables and stratifies patients into five risk classes
Pneumonia severity index (PSI)
Pneumonia Severity Index Calculator
抑制DNA旋转酶 靶位酶改变、外排泵机制 （DNA合成）
超广谱-内酰胺酶
extended-spectrum -lactamases, ESBLs
由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还 能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一
CAP病情严重程度的评价
PSI CURB-65 CRB-65 PIRO
Pneumonia severity index (PSI)
The Pneumonia severity index (PSI) was introduced by ATS in 1997 following a study in over 50,000 patients and has now been validated in large, independent populations
Cunha BA.. Med Clin Nort Am, 2001
HAP和严重全身性感染的高 病死率
HAP和严重全身性感染是加强医疗病房(ICU)中两 种最常见、最严重的疾病
HAP和严重全身性感染病死率很高
HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不充分， 可以增加病死率
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infectious Diseases 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
（2004开始美国ATS强调CAP在就诊4 小时内必须开始应用抗生素治疗）
疗效评价
1. 发病24~72小时，疾病是否稳定。 2. 发病第三天，有无临床好转。 3. 异常指标恢复时间。
临床病程
高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化。 健康人发热可持续2~4天，WBC升高可持续达4天。 20~40%的患者在第七天仍闻及罗音。 50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的 患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快， 军团菌更慢。 治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72 小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则 预后差，死亡率高。
-内酰胺酶分类
B－Lactamase
Serine
Metallo
Ambler class A
C
D
undetermined
Clase B
Bush Group
2
1
Amp C
2a 2b 2c 2d 2e 2f
TEM1,2
PCI
PSE1,3,4 SHV1
2b'
ESBLs
碳青霉烯酶
2d
4
Group3
OXA1-11 PSE2 头孢菌素酶
估计美国每年损失： $40亿美圆
细菌耐药的临床对策
－寻找新的抗感染药物 －限制人以外(畜牧业)使用 －抗菌药物管理策略 －加强医院感染的控制
-新药越来越少 -减少对人类的影响 -减少耐药菌株的发生 -减少耐药菌株院内传播
呼吸系统感染的抗菌策略
社区获得性肺炎（CAP) 医院获得性肺炎（HAP，VAP） 慢性支气管炎急性发作（AEB) 肺部真菌感染
需氧革兰阴性杆 菌
金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等
抗菌药物选择 二代头孢
-内酰胺类/抑 制剂
或联合 大环内酯类 新喹诺酮类
CAP3的初始经验性抗菌治疗
常见病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌)
需氧革兰阴性杆菌
金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体
呼吸道病毒等
抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合
大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单
青霉素酶
金属酶
2b’（ESBLs）
2be TEM
SHV OXA
CTX-M 其他
2br TEM30-
36 IR-SHV
MRS
CURB-65
British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia Severity Score CURB-65 , introduced in 2003, has now been extensively validated in over 12,000 patients from several different countries Severity calculation based on presence or absence five parameters CURB65 have shown it to be a robust tool with moderate to good discriminatory value (AUC values ranging from 0.73 to 0.83) for prediction of 30-day mortality Easier to use in primary care practice
社区获得性肺炎
Community Acquire Pneumonia CAP
社区获得性肺炎(CAP)的定义：
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的 感染的肺炎。
CAP的临床诊断依据：
1. 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出 现脓性痰；伴或不伴胸痛
Respiratory rate >30/minute
Systolic blood pressure <90 mm Hg Temperature <35°C or ≥40°C
Pulse ≥125/minute
Arterial pH <7.35 Blood urea nitrogen ≥30 mg/dl (9 mmol/liter) Sodium <130 mmol/liter Glucose ≥250 mg/dl (14 mmol/liter) Hematocrit <30% Partial pressure of arterial O2 <60mmHg
用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内
酯类 青霉素或一代头孢联合
喹诺酮类或氨基糖甙类
CAP4的初始经验性抗菌治疗
常见病原体
肺炎链球菌
需氧革兰阴性杆 菌
嗜肺军团菌 肺炎支原体
呼吸道病毒
流感嗜血杆菌等
抗菌药物选择
头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类
具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者
早期
中期
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌 MRSA
肠杆菌 肺克，大肠杆菌
铜绿假单胞菌
晚期
入院天数 135
不动杆菌
10
嗜麦芽窄食单胞菌
15
20
细菌的耐药问题
灭活酶与钝化酶的产生 抗生素渗透屏障改变 靶位结构改变
细菌耐药的主要机制
孔蛋白改变，细胞壁/膜
通透性改变
抗生素靶位点改变
5%
14%
灭活酶产生
下呼吸道感染的抗菌药物选择 策略
抗感染药物的发展简史
1929 Alexander Fleming 发现青霉素 1939 Howard Florey 和Ernst Chain 分离获得青霉素，用于动物试验。 1942 青霉素首次用于救治战伤患者， 拯救了许多人的生命 1950’s 大量抗生素用于临床。
发病时间
医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病 菌有一定影响: 早发性HAP 指入院后<5d发生肺炎，致病菌可能 部分与社区获得性肺炎相仿; 迟发性HAP 指入院后>5d发生肺炎，致病菌以各 种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。 接受机械通气治疗7d以内发生呼吸机相关肺炎为
“早发VAP”;7d以上发病者作为“迟发VAP” 。
81%
渗透障碍
泵出
X
失活 靶位改变
主要耐药机制
抗菌药物 -内酰胺类
糖肽类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类
主要作用
主要耐药机制
PBPs失活
-内酰胺酶
PBPs亲和力降低
胞壁渗透障碍
与肽聚糖前体结合 肽聚糖前体钝化修饰
抑制蛋白质合成 钝化酶（乙酰化、磷酸化、
（30S亚基）
核苷化）
抑制蛋白质合成 Rrna甲基化、外排泵机制 （50S亚基）
免疫抑制患者机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎… MRSA和MRSE、耐万古霉素和壁霉素肠球菌、多重耐