–肱三头肌，肘肌
具有旋转功能的肌肉
–旋前圆肌，旋前方肌，肱二头肌（旋后），旋后肌
肘关节恐怖三联征的治疗
Regan-Morrey法(1989) 依据侧位X线片分类
–Ⅰ型：冠状突顶点骨折； –Ⅱ型：少于冠状突50％； –Ⅲ型：超过冠状突50％。
肘关节恐怖三联征的治疗
• Mason法(1954)分型
Ⅰ型：骨块无移位的(边缘)骨折; Ⅱ型：骨块有移位的骨折; Ⅲ型：粉碎性骨折; Ⅳ型：骨折(粉碎性)伴有肘关节脱位，韧带损伤，冠突骨折或孟氏骨折
肘关节恐怖三联征的治疗
三个关节
- 肱尺关节 - 肱桡关节 - 桡尺近侧关节
三组韧带
- 内侧副韧带：内尺侧副韧带 - 外侧副韧带：外尺侧副韧带，桡侧副韧带 - 环状韧带
• 尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘 • 桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。 • 在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗
形的骨纤维环，包绕桡骨头。
肘关节恐怖三联征的治疗
肘关节“四柱理论”
– 前：冠状突，肱肌和前关节囊； – 后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊； – 内：冠状突，内髁和内侧副韧带；
– 外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。
肘关节恐怖三联征的治疗
尺骨冠状突
– 位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，பைடு நூலகம்对抗轴向、内翻、后内侧和 后外侧的旋转应力。
减少了并发症。
肘关节恐怖三联征的治疗
2005年McKee等详细介绍了手术技巧： – 方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折 →外侧副韧带→伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。 – Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定； Ⅱ、Ⅲ型则可用空心螺钉 固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。 – 桡骨头骨折复位后采用空心螺钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定， 只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换。 – 经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～ 130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。 如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定 支架。
– 辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心复位（考虑 有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤症状，再从内侧切口探 查，修复内侧副韧带，探查尺神经。
肘关节恐怖三联征的治疗
肘肌 尺侧腕
伸肌
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常 见的损伤机制
肘关节恐怖三联征的治疗
桡骨头
– 位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。 – 当内侧副韧带损伤时，它是重要的外翻稳定结构 – 当冠状突缺损时，它可阻止肘关节后脱位 – 它使已修复的外侧副韧带紧张以防止内翻或后外侧旋转不稳定
肘关节恐怖三联征的治疗
具有屈肘功能的肌肉
–肱二头肌，肱肌，肱桡肌，旋前圆肌，桡侧腕屈肌
具有伸肘功能的肌肉
肘关节恐怖三联征的治疗
• 手术入路
– 常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三 头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间 切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多已撕裂损伤，用 手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步软组织损伤。桡神经位 于切口前方肌肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和 外侧副韧带。
• 目前多主张积极的手术治疗，恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症
肘关节恐怖三联征的治疗
外科手术的原则是: 1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨折)恢复冠状突的稳定。 2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。 3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点。 4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带。 5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用绞链式外固 定架。 一般的方法是由深及浅修复损伤的组织结构，这和外侧入路所看到的一样（冠状突→ 前关 节囊→桡骨头→外侧副韧带→伸肌群起点）。 该手术原则有效的恢复了肘关节的稳定性，并且允许其早期活动，改善了功能恢复效果，
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口 或者缺损
肘关节恐怖三联征的治疗
• 手术入路
– 常规切口：Hotchkiss过顶入路：劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离， 然后拉开肱肌和前关节囊
肘关节恐怖三联征的治疗
• 1996年，Hotchkiss首次提出 • 恐怖三联征（terrible triad of the elbow ）：肘关节后脱位、桡骨头和尺
骨冠状突骨折 • 高能量损伤，高处坠落和车祸是常见原因 • 施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，
关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。 • 肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂
• 因此在肘关节恐怖三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。
肘关节恐怖三联征的治疗
- 固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性； - 重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性； - 及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围； - 最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
肘关节恐怖三联征的治疗
• 肘关节的闭合复位，石膏外固定。
1. 肱尺、肱桡获得中心性复位。 2. 桡骨头骨折块较小（﹤25%），且骨折不移位，不影响前臂旋转。 3. 肘关节获得充分稳定，能够在2—3周内开始活动。
• 2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征失败的原因：
1. 保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位； 2. 制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度； 3. 手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。