附件1
市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员候选人推荐审批表
姓名
汉语拼音
相片
出生年月
性别
民族
工作单位
科室
单位地址
邮编
手机
办公电话
行政职务
QQ
电子信箱
从事的专业与专长
专业技术职称
医师资格
证书编码
身份证号
最后学历
学位
最后
毕业学校
毕业年月
毕业专业
何时参加何团体任何职、会员证号
其它单位兼职情况
无
工
作
、
学
习
简
历
（与医学有关的经历）
本人是否同意参加
签名：年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在单位意见
单位盖章
领导签名：年月日
梧州市医学会
审批意见
单位盖章
领导签名：年月日
备注