使用植入性医疗器械知情同意书
姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455
病情简介
v 病例特点：
1.乌仁其木格、女、35岁
2.左下肢车祸外伤、血肿1天
3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明
显，活动受限,
未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。

为进一步治疗收入我科。

病程
中无昏迷，无大
汗淋漓。

无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。

4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿
病史。

三年前
以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

5.查体：T3
6.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、
发育正常、
营养中等，平车推入病房，查体合作。

全身浅表淋巴结：未触及肿大。

皮肤黏膜无黄染，头颅
五官及颈部：头
颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻无畸形，鼻
中隔无偏曲，双
侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。

口唇红润，口角
无歪斜，伸舌居
中，甲状腺无肿大。

颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆
起，心率78次/
分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移
动性浊音阴性，脊
柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各
关节活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：
1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。

2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L
诊断依据：
1.青年、女性
2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。

三
年前以及及今
年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm
4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，
压痛明显，活
动受限,其他各关节活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：
1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。

2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L
初步诊断：
左下肢外伤、血肿
鉴别诊断：
根据病史、查体、辅助检查诊断明确，未必鉴别。

诊疗计划：
1.请上级医师查看病人
2.完善各项检查
3.给予抗生素治疗防止感染，换药清理伤、观察病情变化情况。

适应症与拟施手
术
医疗风险：
1.排异反应；
2.切口感染，内固定物松动、折弯，将其取出；
3.内固定物折断，不能取出。

4.
可供选择的植入性医疗器械种类：
1.
2.
3.
4.
价格：元.
患者或家
属签名
与患者关系时间年月日
告知医师
签名时间年月日
科主任或上级
医师签名。