**市孕产妇危重症评审实施方案孕产妇危重症评审是评价和改善产科服务质量的一种手段，可以作为孕产妇死亡评审工作的补充，对降低孕产妇死亡和提高产科服务质量起到良好的促进效果，将孕产妇死亡控制工作前移。

根据浙江省孕产妇危重症评审工作要求，在全市开展孕产妇危重症评审工作，特制订**市孕产妇危重症评审实施方案，以便及时总结经验与教训，整体提高我市孕产妇危重症救治水平。

一、评审目的（一）有助于提高医务人员对孕产妇危重症的早期识别、及时正确综合干预和救治能力。

（二）有助于提高医疗管理者对产科服务质量管理的认识与重视，增强对产科建设的投入和管理。

（三）总结经验教训，及时发现和解决医疗保健服务过程中存在的问题，推广行之有效的适宜技术和管理经验。

（四）提高孕产妇危重症的生存质量和进一步降低孕产妇死亡率。

二、职责分工（一）市卫生局1、领导、组织、监督和协调本辖区内评审工作。

2、制定本级孕产妇危重症评审工作实施方案。

3、负责组建辖区内评审专家组，为评审工作落实经费。

4、将评审工作纳入辖区内产科质量管理日程及产科质量考核内容。

5、依据评审结果，建立或完善相应的医疗管理规章制度并监督落实。

6、组织评审专家定期开展业务培训。

（二）市妇幼保健院1、在同级卫生行政部门领导下，具体负责实施本辖区内孕产妇危重症评审工作。

2、负责收集、审核本辖区提供助产技术服务的医疗保健机构的孕产妇危重症病例相关信息，督促医疗保健机构内部开展评审工作，并定期组织辖区内的评审工作。

3、定期撰写辖区内的评审工作总结，报同级卫生行政部门及上级妇幼保健机构，并向相关医疗保健机构反馈评审结果。

4、根据评审发现的问题，组织专家组进行分析和研究，向卫生行政部门提出建议。

5、针对评审中发现的重点技术问题，组织专家定期开展技术指导和业务培训。

6、定期组织专家评估本辖区和医疗保健机构开展的评审工作。

（三）提供助产技术服务的各级医疗保健机构1、将孕产妇危重症评审纳入医疗质量管理常规；2、组建医院内专家组，定期对医院内发生的孕产妇危重症病例进行评审，并做好评审记录。

3、指定专人负责收集院内全部孕产妇危重症病例信息，并向当地妇幼保健机构上报信息相关信息，将需要上级评审专家组重新复评病例的全部资料交至当地妇幼保健机构。

所有选送病例的医疗保健机构的医务人员尽量参加上级机构的评审过程。

（四）评审专家组1、评审专家组成员应接受评审方法培训，了解评审要求和流程。

2、评审专家组成员应在评审前认真复习评审病历，了解评审病历内容。

3、按照“孕产妇危重症评审细则（见附件1）对孕产妇危重症病例的医疗保健服务全过程进行评审，提出改进建议。

4、对评审结果进行分析和研究，制定干预措施；为建立、完善和落实相关医疗服务规范提供技术和管理支持。

5、省、市级专家组除定期参加本级和评审工作外，还应定期参与下级医疗保健机构的评审工作。

三、评审原则（一）遵循保密原则。

参加评审人员不能将评审过程、内容、结论对外披露、传播。

（二）明确评审目的。

参加评审人员应充分认识评审目的是改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。

（三）多学科人员参与。

专家组成员来自不同领域的相关专家；参与医疗救治的医务人员应该在评审现场，鼓励其他医务人员到场听评。

（四）提供充分、真实的医疗信息。

医疗机构应为评审专家提供完整的评审病历复印件，评审现场能够呈现原始的评审病历，以便及时核实相关信息。

四、评审范围与时限1、医疗机构内部评审：提供助产技术服务的医疗保健机构，依据“孕产妇危重症标准”筛选出在本机构救治的全部孕产妇危重症病例。

每1-3个月内应组织院内专家组按照“孕产妇危重症评审流程”对典型病例进行一次院内评审。

市级及以上专家组应定期参加和指导各医疗保健机构的内部评审工作。

2、辖区内评审：由辖区内妇幼保健机构收集、审核、汇总辖区内各医疗保健机构的评审信息，筛选典型病例，组织辖区内专家组至少每半年进行1次病例评审。

填写孕产妇危重症评审表（附表3），书写、上报评审总结。

上级专家组定期参加和指导下级评审工作。

五、评审内容（详见附件1）（一）回顾分析孕产妇危重症医疗服务全过程对孕产妇危重症就医至出院的7个环节（入院、诊断、医疗/管理、监测与随后的处理、出院、病历记录的信息、转诊情况）进行深入分析，如孕产妇危重症到达医院后，医生接诊是否及时；孕产妇危重症诊断是否及时、正确，医疗处理是否恰当，护理、监测是否及时、正确。

出院时间是否恰当，诊断是否正确，随访事宜是否向病人交代清楚。

转诊是否规范等。

（二）分析不恰当的医疗服务行为产生的原因对医疗服务的6个影响因素（医务人员、设备、药物、医疗常规/治疗指南、组织和管理、病人及其家庭）进行分析，如医务人员的资质、技能、上下级之间沟通和管理，医疗常规执行是否规范，抢救设备、急救药品的配备是否完善，抢救组织工作是否有序，管理是否到位等。

（三）总结经验和教训总结好的医疗服务经验，推广行之有效的适宜技术和管理经验；对存在的问题和不足提出改进和干预意见，不断提高抢救能力和水平。

六、评审要求（一）基础信息登记上报各医疗保健机构对发生在本医疗机构符合孕产妇危重症的病例及时进行基础信息登记，按季度上报季报表（见附表1），并复印完整病历于下季度第一月的5日前上报至市妇幼保健院。

市妇幼保健院每季度将全市的孕产妇危重症名单汇总（见附表2），在开展孕产妇危重症评审前，选择全市具有代表性的孕产妇危重症病例，再通知各地医疗保健机构复印并上交病历资料。

（二）质量控制要求市妇幼保健院每季度组织一次质控，可与信息质控同时进行，将孕产妇危重症抢救登记簿、分娩登记簿，入、出院登记簿进行核实，漏报率≤1，发现漏报及时补报。

该项工作的相关原始登记资料与报表将列入辖区信息质控内容。

附件：1、孕产妇危重症评审细则2、**市孕产妇危重症评审工作专家组成员名单附件1孕产妇危重症评审细则一、孕产妇危重症的定义：WHO 2009年制定了统一的孕产妇危重症判定标准：在妊娠至产后42天以内孕产妇因患疾病濒临死亡经抢救后存活下来的病例。

在妊娠至产后42天内，孕产妇出现以下任何一种危及生命状况可考虑为孕产妇危重症病例。

1、临床症状和体征（1）休克（2）发绀（3）呼吸速率﹥40次/分钟或﹤6次/分钟（4）少尿或无尿（5）凝血功能障碍（6）心搏骤停（7）先兆子痫伴有黄疸（8）子痫抽搐（9）脑卒中（10）全身性抽搐持续状态（11）中度或重度昏迷2、实验室检查（1）氧饱和度﹤90%持续60分钟及以上（2）PaO2/FiO2﹤200mmHg（3）肌酐≥300umo1/L或≥3.5mg/dl（4）胆红素≥100um0l/L或≥6.0mg/dl（5）PH<7.1（6）乳酸盐﹥5mol/L(﹥45mg/dl)（7）血小板减少（<50×109/L或<50000/uL）3、管理措施（1）持续使用血管活性药物（2）因感染或出血行子宫切除术（3）输入≥5个单位的红细胞悬液或全血≥1000ml（4）非麻醉因素的气管插管（5）急性肾功能衰竭所致血液透析（6）心肺复苏二、评审要求（一）评审前准备1、评审前做好评审资料的收集和准备按照孕产妇危重症筛选标准选好评审病例，复印完整的病历，将其送达评审专家手中以保证专家有一定时间提前阅读病历，了解其相关内容以保障评审质量。

2、所有评审专家需接受评审方法的培训，并熟悉“孕产妇危重症评审流程”，并提前阅读评审完整病历的复印件。

3、确定一名评审现场主持人，负责整个评审现场的组织工作，在评审过程中能够引领专家按照评审流程、有序逐项评审。

（二）评审中1、由参与孕产妇危重症病例医疗救治的医生简要报告病历，以便大家快速了解病历主要内容。

2、在主持人的引领下，评审专家按照“评审流程”逐项与参与医疗救治的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论，分析存在的问题，给予正确的理论知识和临床技能讲解与指导，纠正错误观念和医疗操作，帮助总结医疗服务中的成功经验、提出改进建议或相应的干预措施（具体评审流程见附件1）。

3、开展孕产妇危重症评审的各级医疗保健机构，应安排专人负责记录专家对每份病历的详细评审意见。

（三）评审后1、每次评审结束后，应收集、整理每例病例的评审意见并撰写个案分析报告。

2、把专家对所有病例的评审意见进行归纳、分析、总结，形成评审报告，并上报本辖区卫生行政部门以及上一级妇幼保健机构。

3、评审报告还应及时反馈至各个医疗机构的管理者和相关科室的其他非直接参与医疗救治的医务人员，使他们从中获得经验教训，改进自身医疗服务水平。

4、必要时，可以组织本单位人员对专家评审过的病例再次评审，既可使参评人员加深对专家点评意见的印象，又可使未参加评审的医务人员获得一次学习机会。

三、评审流程（一）医疗服务基本要素的评审1、入院（1）当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症筛选标准”？（2）到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？（3）从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？2、诊断（1）首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：①病人病史、症状、体格检查是否全面？为什么？②入院时即为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？为什么？）（2）相关辅助检查是否全面？包括：①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？如实验室检查，B。