附件1
混凝土模板支撑工程专项检查表工程名称工程地点建设单位监督编号
监理单位施工单位
工程规模施工进度
基本情况是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
检查项目检查内容检查结果情况说明
行为检查是否按规定编制专项施工方案□是□否超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查
论证时间：年月日
□是□否模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是
否按规定送检
□是□否施工前是否按照要求进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的□是□否模板拆除前混凝土强度是否符合要求□是□否监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细
则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施
□是□否监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检
查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）
□是□否
实体检查内容立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；□是□否立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否
按方案设置
□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm
高处，是否按规定设置纵横向扫地杆
□是□否立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部
分是否符合要求
□是□否纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照
施工方案要求设置
□是□否立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否是否存在其它安全隐患□是□否
检查意见
□经检查，基本符合要求。

□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。

□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。

检查人员：检查日期：年月日
注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及
以上；集中线荷载20kN/m及以上。

2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。