2013执业医师技能考试：贺银成病例分析总结笔记加强版贺银成病例分析呼吸系统老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%————COPD鉴别：1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌检查：1胸片 2肝肾功能电解质血气分析 3痰涂片培养+药敏 4病情缓解后肺功能检查治疗：1休息、持续低流量吸氧纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素3支气管舒张剂：抗胆碱药或 B2受体激动剂 4可短期经脉糖皮质激素反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解——————支气管哮喘鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎检查：1血气分析 2痰涂片培养+药敏 3肝肾功能电解质4病情改善后复查肺功能和过敏皮试治疗：1一般治疗：休息吸氧 2支气管舒张剂口服/吸入糖皮质激素3抗感染治疗（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡健康教育5严重时必要时写机械通气中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌鉴别：1肺结核 2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 3肺部良性肿瘤检查：1痰细胞学检查2胸部CT 3支气管扩张剂治疗：1手术治疗：肺叶切除、全肺切除 2放疗化疗（小细胞肺癌）3免疫治疗中医中药治疗青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核鉴别：1支气管肺癌 2支气管扩张 3肺囊肿继发感染检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌 PPD实验治疗：1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液鉴别：1细菌性胸膜炎 2肿瘤性胸腔积液 3结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液检查：1胸片X线片胸部CT 2肝肾功能电解质 3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查 4必要时腹腔镜检查治疗：1休息、对症治疗营养支持 2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音——结核性胸腔积液副诊断①低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5）②高血压（病史+＞140/90mmHg）③休克（病史+＜90/60 mmHg）④贫血（病史+Hb＜120/110g/L）⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186 umol）133~177⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）呼吸衰竭病程短+PaO2<60mmHg ————————重症肺炎诱发的 I 型呼衰长期肺病+缺氧+PaO2<60mmHg 和 PaCO2>50mmHg————COPD 所致的 II 型呼衰胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折循环系统头晕心悸+血压>140/90mmHg——高血压（注意写明分级和危险度）危险因素喝病史 1级 2级 3级无其他危险因素低危中危高危1~2个因素（吸烟等）中危中危极高危3个以上因素或糖尿病靶器官损伤高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 3冠心病 4心脏瓣膜病 5肺部疾病检查：1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT (鉴别肾性高血压) 4眼底检查5血浆肾素活性、血管醛固酮治疗：1一般治疗：休息戒烟限盐饮食2加压药物：ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持3控制心衰：强心、利尿、扩血管心律失常第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促————房颤治疗：1抗凝 2非同步电复律药物复律：普罗帕酮、胺碘酮3预防：洋地黄类 B受体阻滞剂突发突止———————————————————室上速治疗：1急性发作期：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律2预防发作：洋地黄、β受体阻滞剂导管消融心律规则+心率 40 次/分—————————三度房室传导阻滞治疗：1心率过慢者阿托品 2异丙肾上腺素 3 明显缓慢者人工心脏起搏器上面通用检查：1复查心电图 2心肌酶3血生化、甲状腺功能 4超声心动图5血常规、血气分析、电解质冠心病阵发性胸骨后痛——冠心病打个帽子（冠心病开头）心力衰竭 NYHA分级急性心肌梗死 Killip分级Ⅰ级日常生活不受限无明显心力衰竭、无肺部啰音Ⅱ级轻度活动受限左心衰竭、肺部啰音＜50%肺野Ⅲ级活动明显受限急性肺水肿部啰音＞50%肺野Ⅳ级休息时出现症状有心肺性休克表现疼痛<30 分钟，硝酸甘油可缓解， ST 段水平下移————心绞痛疼痛>30 分钟，硝酸甘油不缓解， ST 段弓背向上————心梗鉴别：1心绞痛心肌梗死 2急性心包炎 3夹层动脉瘤检查：1动态观察心电图 2心肌酶 3血气分析、凝血功能，以便溶酸抗凝4肝肾功能血脂电解质 5超声心动图 6 X线恢复期冠脉造影治疗：1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理 2解除疼痛（吗啡）抗凝（阿司匹林）3再灌注治疗：溶栓、介入治疗 4对症治疗：消除心律失常、控制休克纠正心衰5心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧、他汀类调节血脂心衰心排量减低+肺循环淤血——慢性左心衰（心源性哮喘，呼吸困难）心排量减低+体循环淤血——慢性右心衰（颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿）急性肺水肿————————急性左心衰（咳粉红色泡沫痰）鉴别：1支气管哮喘 2肺栓塞 3继发性高血压检查：1心肌酶 2检测心电图 3肝肾功能、血脂电解质 4病情恢复后眼底、X 线胸片治疗：1一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂2强心（洋地黄）利尿剂（速尿静注）扩血管（硝普钠） 3氨茶碱静注缓解支气管痉挛注：心梗（KILLIP 分级）和心衰（NYHA 分级）分级要牢记！心脏瓣膜病隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一音亢进和开瓣音————二狭全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减低——————————二闭递增—减低型喷射性收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴收缩期震颤———主狭递减型叹息样舒张期杂音————————————————————主闭鉴别：1高血压心脏病 2冠心病 3肥厚梗阻型心肌病检查：1心电图 2超声心动图 3彩色多普勒治疗：1一般治疗：坐位、限盐、吸氧避免强烈活动2ACEI药物利尿剂 3严重病例行瓣膜置换术休克，结核性心包炎血压降低，脉搏增快，四肢发凉——休克（只要血压低于90/60，均要加上休克诊断）低热盗汗+心前区症状———————————————结核性心包炎消化系统疾病适应症单纯性左心衰、收缩性心衰急性心肌梗死患者的心功能反酸烧心+胸骨后痛———————————————胃食管返流检查：1胃镜 2食管ph检测 + 食管压力测定 3便常规+潜血试验鉴别：1咽喉部肿瘤 2食管肿瘤 3 消化道溃疡治疗：1一般治疗：控制饮食，生活指导 2抑酸药物：质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂3促动力剂严重时手术或胃镜治疗 4高血压治疗：合理选择降压药。
避免硝酸脂类钙通道拮抗剂。
胃炎不洁饮食/NSAID+上腹不适或隐痛+黑便——————————急性胃炎上腹不适+嗳气恶心—————————————————慢性胃炎注：无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。
消化性溃疡周期性饱餐痛—————————————————————胃溃疡周期性饥饿痛，夜间痛————————————————十二指肠溃疡鉴别：1慢性胃炎 2慢性胆囊炎 3胃癌 4功能性消化不良检查：1胃镜或钡餐造影检查 2B超检查治疗：1一般治疗 2抑酸药物：质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂3胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗）溃疡性结肠炎左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状——————溃疡性结肠炎鉴别：1克罗恩病 2慢性细菌性痢疾 3大肠癌检查：1结肠镜及活检 2 血沉、C-反应蛋白（CRP）3肝肾功能、电解质治疗：1一般治疗：休息，流质饮食，纠正水电解质平衡。
2氨基水杨酸制剂：；柳氮磺吡啶细胞菌素3不能控制者应糖皮质激素或免疫抑制剂肛门直肠良性病变内痔————————————————————无痛+鲜血便外痣——————————————————无痛+鲜血便+痔核鉴别：1直肠癌 2肛门直肠良性肿瘤 3直肠粘膜脱垂检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物治疗：1一般治疗：增加纤维饮食 2止血治疗：鱼肝油酸钠注射 3手术治疗：痔单纯切除术肛裂——————便时便后两次疼痛+肛裂口，或者肛裂三联征（肛裂前哨痔肛乳头肥大）鉴别：1炎症性肠病 2直肠肛管疾病 3直肠癌检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物治疗：1非手术治疗：增加纤维饮食，排便后温水坐浴止血2手术治疗：肛裂切除术，肛门括约肌切除术肛周脓肿————————————肛周疼痛+局部刺激征+发热鉴别：1坐骨肛管间隙脓肿 2炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎，结核）检查：诊断性穿刺血常规 WBC增高核左移治疗：非手术治疗：抗感染治疗温水坐浴手术治疗：波动明显行切开引流肝病史+门脉高压（脾大，腹水，蜘蛛痣）+B超肝脏缩小————肝硬化鉴别：1结核性腹膜炎 2化脓性腹膜炎 3肿瘤性腹膜炎检查：1腹部超声 2血尿常规、肝肾功能、电解质3心肺功能 4腹水细菌培养治疗：一般治疗：富含纤维素饮食及优质蛋白腹水治疗：1限制钠、限水利尿剂 2输注白蛋白提高胶体渗透压、减少腹水、必要时放腹水 3保肝治疗及对症治疗胆石病，胆道感染右上腹痛+墨菲征+有无黄疸——————————————————胆石症Charcot 三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）—————————急性胆管炎Reynolds 五联征（三联征+血压下降+神经精神症状）——急性化脓性梗阻性胆管炎 AOSC鉴别：1急性胰腺炎 2消化道穿孔 3 输尿管结石检查：1腹部立位平片 2 血、尿淀粉酶测定 3 肝功能必要时胰腺超声及 CT 治疗：非手术治疗：禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗手术治疗：胆囊切除术切开引流术饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶升高——————急性胰腺炎（重型，轻型）鉴别：1消化性溃疡 2 胆囊炎胆石病 3急性肠梗阻 4急性心肌梗死检查：1血/尿淀粉酶+CRP 2 B超或CT 3 血脂，肝肾功能，电解质治疗：1检测生命体征，水电解质平衡 2减少胰液分泌：禁食，生长抑素，胃肠减压 3 中医治疗对症治疗抗炎（喹诺酮类）内科治疗无效手术急腹症转移性右下腹痛+麦氏点压痛———————————————急性阑尾炎鉴别：1消化道溃疡穿孔 2 急性胃肠炎 3 急性肠梗阻检查：1尿、便常规 2 B超 X线平片治疗：1应用抗感染药物 2 手术治疗：行阑尾切除术消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道穿孔鉴别：1胆囊炎胆石症 2 急性胰腺炎 3 急性肠梗阻 4 尿路结石检查：1立位腹平片 2 B超 3 血尿常规淀粉酶 4必要时腹部穿刺治疗：非手术治疗：禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗手术治疗：穿孔修补胃大部切除痛，吐，胀，闭——肠梗阻鉴别：1急性胃肠炎 2 消化道穿孔 3肠道肿瘤 4 输尿管结石检查：1血、尿、便常规 2 立位腹平片 B超 3肝肾功能治疗：非手术治疗：禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗维持水电解质平衡手术治疗：保守治疗无效手术消化系统肿瘤进食梗咽（早期），进行性吞咽困难（中晚期）————————食管癌鉴别：1良性食管狭窄 2贲门失弛缓症（鸟嘴征）检查：1食管镜检查+活检 2全身CT 有无转移治疗：食管切除术、胃食管弓吻合老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大——————————胃癌鉴别：1消化道溃疡 2 慢性胃炎 3胃间质瘤检查：1胃镜 2 CT 3胸片看肺部炎症或转移老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包快+大便性状改变————————结肠癌鉴别：1炎症性结肠病 2肠结核 3 阿米巴痢疾检查：1结肠镜检查 2钡剂灌肠 3腹部B超 X线平片治疗：1病理诊断证实后行结肠癌根治术 2辅助化疗放疗中医药青年或老年+脓血便+直肠刺激征———————————————直肠癌鉴别：1 内痔 2 直肠息肉 3 慢性细菌性痢疾 4 溃疡性结肠炎检查：1 纤维结肠镜 2 钡剂灌肠 3B 超 CT 4 肿瘤标记物 CEA治疗：1 腹会阴联合直肠癌切除术 2 化疗放疗肝病史多年+右上腹痛+肝大+右上腹压痛，肿块硬—————————肝癌鉴别：1肝血管瘤 2继发性肝癌 3肝硬化结节 4肝脓肿检查：1肝功能 2CT MRI 3穿刺活检治疗：1手术治疗 2血管介入治疗 3化疗放疗中药老年人+无痛性黄疸+胆囊无痛性肿大+梗阻性黄疸的二便—————胰腺癌鉴别：1内科黄疸 2胆管结石 3肝癌肝门转移癌检查：1CT MRI 2肝功能治疗：1手术切除肿瘤：胰十二指肠切除术腹部闭合性损伤腹部外伤史+腹腔内出血（血压降低）—————————————脾损伤腹部外伤史+严重腹痛（腹膜刺激征）—————————————肠破裂腹部外伤史+血压下降+腹膜刺激征—————————————肝破裂腹部/腰部外伤史+血尿——肾损伤腹外疝幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊———————————腹股沟斜疝老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊—————————腹股沟直疝40 岁以上妇女+股区包块+不进入阴囊+肠梗阻——————————股疝鉴别：1 腹股沟斜疝直疝 2 睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液 3 急性肠梗阻检查：1X 线立位腹平片 2 术前血、尿常规，血生化、血气分析资料：1 抗生素术前准备 2 如无肠坏死还纳肠管后疝修补术如有肠管坏死行肠切除一期吻合，疝囊高位结扎术一般不做修补。