胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管 的滤过
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收
正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小
胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29 35-29=6
胸膜腔 胸腔内负压﹣5
胶体渗透压﹢5
脏层胸膜
静水压﹢24
辅助检查（一）
胸水蛋白含量
渗出液 蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清 比值大于0.5
漏出液 蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清 比值小于0.5
辅助检查（一）
胸水葡萄糖含量
测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积 液的病因
漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液 低于血液含量
脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸 腔积液中含量可＜3.3mmol/L
包 裹 性 胸 腔 积 液
辅助检查（二）
CT检查
可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间 皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁 淋巴结等病变，有助于病因诊断
辅助检查（三）
胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断 有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸 膜病变
拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外， 还应作结核分枝杆菌培养
辅助检查（一）
胸水酶含量
LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清 ＞0.6 ，LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水 已并发细菌感染
ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结 核性胸膜炎者，ADA不升高
辅助检查（一）
胸水肿瘤标记物
CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显 著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示 为恶性胸水
胸水培养率低 抗结核治疗有效
鉴别诊断
恶性胸水
多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效
鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液
多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,
涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
治疗
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病 因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后 吸收
辅助检查（二）
胸部X线检查
游离性胸腔积液
极小量时胸部X线仅见肋膈角钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧
包裹性胸腔积液
不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间 或肺与膈之间
少量胸腔积液
中 量 胸 腔 积 液
大 量 胸 腔 积 液
1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺
栓塞 乳状胸水多为乳糜胸 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染 黄绿色胸水见于风湿性关节炎
辅助检查（一）
胸水细胞
漏出液的细胞数常＜ 100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为 主
渗出液的细胞数常＞500×106/L 脓胸时白细胞＞ 10000×106/L 中性粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞
临床表现
体征
气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
辅助检查（一）
胸水外观
漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞
治疗
29
胶体渗透压﹢ 34 2 9
29-29=0
病因和发生机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤病因 Nhomakorabea发病机制
致病菌为：结核分枝杆菌 多见于青壮年 常为单侧
临床表现
症状
胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热
胸膜疾病
第一节 胸腔积液 第二节 气 胸
第一节 胸腔积液
Pleural Effusion
胸水的循环机制
正常人的胸膜腔内含有少 量液体(10～15ml)起着润 滑作用 胸水的滤出和吸收处于动 态平衡 任何原因使胸水的产生超 过吸收则导致胸腔积液 (Pleural Effusion)
Pleural space
确定有无、胸腔积液
渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
鉴别诊断
漏出液的常见病因
充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量 右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液
肝硬化：多伴腹水 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺
底积液 低蛋白血症：多伴全身水肿
鉴别诊断
结核性胸膜炎
在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，
辅助检查（一）
胸水pH
正常胸水pH接近7.6 pH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓
胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、 恶性积液 pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
辅助检查（一）
胸水查病原体
胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断
结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养， 阳性率仅20%
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体
辅助检查（四）
超声检查
超声探测胸腔积液的灵 敏度高，定位准确临床 用于估计胸腔积液的深 度和积液量，协助胸腔 穿刺定位
B超引导下胸腔穿刺用于 包裹性和少量胸腔积液
辅助检查（五）
胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜 或剖胸直视下活检
诊断
根据发病年龄、病史、临床表现、 实验室检查，一般不难做出诊断