病案管理工作流程
病案管理工作制度
一、目
本规定增进病案管理正规化、电脑化。
二、合用范畴
病案订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责
1.经常检查病历书写状况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；
3.查找再次入院病案号，保证病案供应，办理借阅手续。
提供疾病分析、关于记录报表数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整洁、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序
1.寻常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有收回到病案室。
准时收回出院病案，进行整顿、装订、核对。
病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。
使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。
住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。
及时为科室提供病案检索服务；
(7)外单位检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司简介信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。
每月5日前将每个医生简介入院人数提供应财务作科室核算。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用病案，应在病案室内阅毕归档，必要借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列状况可提供病案，但必要于当天归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目
(1)编目人员依照首页上诊断、手术名称，写上相应ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求精确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有回收到病案室。
(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。
无出院者病案，住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。
(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
(5)特别状况较急出院者，病房不能及时填写完病案，由科主任注明状况，可以在出院后3天内到病案室填写。
(6)送（转）交病案单位，无接受部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字，由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者，当事人补偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同步予以纪律处分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权利到临床科室查询未归病案下落。
准时向领导书面报告病案归档及管理状况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。
必要借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一种月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院关于规定解决。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。
进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。
法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当天归还。
6.病历质量控制
(1)病案室每日收回病案必要于次日送质控室（节、假日时间顺延）。
存在问题病历由质控室登记缺陷和错误后，告知科室去质控室修改。
质控室将审修好病历定期定期送回病案室。
(2)对某些病历书写不合格医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责告知科室对其采用下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对寻常病历书写中存在问题和薄弱环节，采用提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在病历（报告）缺陷，指引科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
病历质量查房成果纳入医务科工作质量检查内容。
五、不合格控制
1.未经科主任、护士长修改病历不能入库。
2.经病案管理系统提供记录数据中，与围产期关于疾病最有也许浮现年龄逻辑上错误，而
导致记录数据错误。
3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。