带状疱疹及Ramsay-Hunt综合症一、病因及发病机制：1、病毒的介绍：带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染所引起，它是一种人类α疱疹病毒，为DNA病毒，大小120-300nm，由四部分组成：囊膜、被膜、衣壳及核酸芯髓（图1：病毒结构示意图，图2：病毒电镜图）。

原发感染时可引起水痘，其后可在感觉神经节内建立长达数十年的潜伏感染，病毒再激活后可以造成带状疱疹。

目前多数研究结果提示:神经元是VZV潜伏的主要部位。

图1图22、传播途径：1、通过空气中具有传染性的病毒飞沫接种在呼吸道粘膜上皮（主水痘）；2、直接接触水痘或皮肤疱疹病损中具有传染性的颗粒。

原发感染的潜伏期为10-21天，一般认为带状疱疹的传染性较弱，在免疫力正常的患者中带状疱疹发病后很少再次复发。

3、体内病毒转运机制:病毒进入体内后可与免疫细胞相互作用，直接感染免疫细胞（如T细胞），原发部位的T细胞感染病毒后可将其转运至其他部位，造成病毒血症及扩散。

T细胞和皮肤组织是水痘-带状疱疹病毒原发感染时的重要靶细胞和靶器官， VZV在皮肤中复制可以导致皮损，开始时为小的红丘疹，在12-24小时内变大并在表明形成水疱，里面充满了清亮的液体，周围伴有红斑，因此可以比喻为“玫瑰花瓣上的露滴”。

此外该病毒还具有嗜神经性，原发感染控制后，侵入神经节内的病毒难以清除，因此造成病毒潜伏。

实验验证T细胞感染VZV后造成病毒的播散：以移植了人类皮肤组织的免疫缺陷小鼠为动物模型，将感染了水痘-带状疱疹病毒的T淋巴细胞经小鼠静脉进行注射移植，一段时间后移植的皮肤上出现VZV损伤、皮损面积逐步增大，10-21天后生成具有传染性的病毒。

4、再激活：VZV特异性的细胞毒性T淋巴细胞可以协助预防VZV从潜伏期再激活，而在免疫功能受损害的患者和老年患者中再激活的发病率较高，VZV再激活表现为带状疱疹。

接种水痘-带状疱疹病毒疫苗的成年人发生带状疱疹及带状疱疹后神经痛的几率会明显降低，提示强化VZV细胞免疫可以减少其再激活。

5、免疫反应：（1）病毒进化的免疫逃逸（图3）：VZV通过入侵树突细胞（一种抗原呈递细胞，受VZV感染后功能可能会被抑制）进而感染T细胞，造成病毒血症及扩散，在初次感染后的10-21天的潜伏期内，人体检测不到T细胞对VZV的识别,因此初次感染累及范围通常较广（表现为水痘）。

图3（2）宿主初次感染的免疫应答——特异性T细胞的获得性免疫反应：在免疫力正常的水痘患者中，出现皮疹后第一、二、三天检测的特异性的T细胞增殖反应的检出率分别为12%、31%、47%。

当VZV的特异性T细胞反应出现延迟，便会发生威胁生命的病毒扩散，而特异性T 细胞增殖反应越强，则水痘损害越轻；（3）初次感染后潜伏期免疫：VZV特异性IgG及T细胞在原发感染后能持续存在几十年，可以避免潜伏在感觉神经节内的病毒再激活（其实潜伏的VZV是处于周期性激活状态，但是当免疫力正常时，该激活无法引起明显的临床症状，为亚临床激活，反而有助于患者维持对VZV的终生或长时间的免疫）；（4）病毒的再激活：VZV特异性T细胞应答会随着年龄的增加而有所下降，免疫力降低时病毒可能再次激活，但是健康患者中病毒与宿主之间的平衡能迅速重建，很少在感染的皮节以外发现皮肤损伤，因此再激活仅表现为范围局限的带状疱疹。

而在免疫低下或免疫抑制的患者中，带状疱疹的发生率及病毒扩散（病毒血症）的发生率均增加。

二、流行病学及水痘-带状疱疹防治的进展：1、水痘：美国在水痘疫苗接种之前，水痘发生率的十年平均值：15%-16%，以10岁以下的儿童发病率最高，1995年美国开始实施国家水痘疫苗接种计划，到2000年，据报道水痘患者总数和住院人数已经减少了71%-84%；2、带状疱疹：据估计有10-30%的人在其一生中会感染带状疱疹，而总体人群发生率在1.3-4.8/年/1000人，随着年龄的增加，发病率呈上升趋势，60-80岁的发病率相对较高，亚太的确最高发病率报告来自韩国：22/1000，中国尚无发病率方面的系统报告。

发病的危险因素：年龄，创伤，肿瘤，免疫抑制。

带状疱疹的分布中胸部占50%，头部13%，颈部14%，腰部13%。

美国2006年开始推荐在无禁忌的情况下给60岁以上的成人使用带状疱疹疫苗，研究表明其可降低老年人带状疱疹的发病率。

三、Ramsay-Hunt综合症及临床表现：1．Ramsay—Hunt综合征，又称带状疱疹膝状神经节综合征，系由水痘-带状疱疹病毒感染引起的多发颅神经炎，病毒可侵犯III—X颅神经，其中以面神经最常见。

其引起的面瘫约占所有面瘫的12%。

2.该综合症最早于1907年由Ramsay—Hunt提出，并将之分为四种类型：I型：面神经感觉支受累产生耳廓皮肤疱疹和疼痛；Ⅱ型：面神经感觉支及运动支同时受累，产生耳痛和面瘫；Ⅲ型：面神经感觉支及运动支受累，并听力损失；IV型：面神经感觉和运动支受累，并听力损失和眩晕。

3.当某些因素使机体抵抗力下降时，潜伏在神经节中的VZV被激活而重新复制，沿着神经轴突到达神经所支配的区域，当VZV侵入到膝状神经节（图4），面神经主干发生炎症，出血周围组织水肿。

因骨性面神经管仅能容纳面神经通过，面神经一旦发生炎性水肿，必然导致面神经及血管受压，局部缺血缺氧而出现面瘫。

图44．典型临床表现：“耳痛，耳部疱疹及周围性面瘫”三联征。

（1）疼痛：患侧耳痛及头痛常为初发症状，经典的疼痛部位如Hunt 区（耳甲、外耳道、鼓膜等）的发作性或持续性疼痛。

（2）耳部疱疹：有时可侵犯头皮、面部、颈部、口咽黏膜和鼓膜，受累部位通常出现剧烈的疼痛。

（3）同侧周围性面瘫面神经是混合神经，包括以下成分：●支配面肌的运动纤维●支配泪腺、下颌下腺、舌下腺的副交感神经纤维●来自舌前2/3味觉感受器的传入纤维●来自外耳道和耳廓的躯体传入纤维面神经5大分支受累（图5），出现额纹消失、眼睑下垂、闭眼困难、鼻唇沟变浅、口角偏斜等，部分病例有味觉减退(鼓索支受累)和腺体分泌障碍。

图5 颞支—腮腺上缘—斜越颧弓后段浅面—额肌、眼轮匝肌—额纹消失◆颧支—腮腺前缘—颧肌、眼轮匝肌下部及提上唇肌—与颞支共同管理眼睑闭合◆颊支—腮腺前缘—腮腺导管上方和下方—口角—颊肌和口裂周围诸肌—鼻唇沟变浅◆下颌缘支—腮腺下端—颈阔肌深面—下颌体下缘—越过面动、静脉的浅面—下唇诸肌及颏肌◆颈支—腮腺下端—下颌角—颈部—颈阔肌深面（4）有些病例尚可侵犯同侧的三叉神经，可出现面部感觉不对称、咀嚼乏力及味觉改变，累及听神经可出现眩晕、耳鸣及听力障碍，累及舌咽神经及迷走神经可出现声嘶、吞咽困难、饮水呛咳及心率变化等。

尚有部分患者出现脑与脑膜的症状以及脑脊液的改变。

（5）流泪多的原因：周围性面瘫的流泪与以下因素有关，A:分泌因素:1、泪腺神经除受来自三叉神经的眼神经支配外．泪腺神经内亦有面神经来源的分泌纤维，由于面神经的炎症性损伤，影响了泪腺的分泌；2、因眼睑闭合不全、瞬目减少，使眼球易受外界风、灰尘、光线等影响，而使泪液分泌增加（故同时需要防止眼球干燥）；3、又因局部的不适而经常拭擦及暴露外界等刺激，可能导致眼部感染，从而使泪腺分泌增加。

B:泪液排出受阻:排出途径:泪腺分泌泪液——泪点——泪小管——泪囊——鼻泪管——下鼻道（图6）1、因面神经支配眼轮匝肌，眼轮匝肌的收缩无力，减小了对睑内侧副韧带的牵引，从而使泪囊扩大受影响，减少了泪囊吸人的泪液的量，使流泪增加；2、因眼轮匝肌收缩无力，使瞬目作用减弱，使泪液自动循环作用减弱；3、下眼睑因眼轮匝肌无力而下垂使下泪点的开口外翻，离开了泪湖，阻断了虹吸的过程，而使泪水从眼睑溢出。

图6四、诊断及鉴别诊断：1、诊断：根据“耳痛、耳部疱疹、周围性面瘫”三联征，和其他颅神经症状体征，诊断不难确立，其中疱疹是主要的诊断依据。

典型的症状（诊断容易）：非典型症状（诊断具有挑战性）:曾有误诊胆囊炎而错误手术的实验室诊断：病毒培养、免疫荧光检验或PCR（目前应用较少）2、鉴别诊断：本病主要应与Bell麻痹鉴别，Bell麻痹无耳部疱疹，故在急性期不难鉴别。

必要时需除外其他引起周围性面瘫的疾病。

五、治疗及预后：1、抗病毒：伐昔洛韦，1g tid×7天或者泛昔洛韦0.5g tid×7天（根据具体情况决定抗病毒药物的应用方式及时间）抗病毒治疗的重要目标是●降低急性神经炎相关疼痛的严重程度和持续时间●促进皮损更快愈合●预防新皮损的形成●减少病毒排出以降低传播的风险●预防PHN现有药物：核苷类似物阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦是治疗急性带状疱疹感染优先选择的抗病毒药物。

伐昔洛韦的胃肠道吸收也较好，并且也会快速地在体内转化为阿昔洛韦，从而将阿昔洛韦的生物利用度提高至3-5倍。

2、皮质类固醇激素：具有抗炎作用，可以稳定溶酶体膜，增加肥大细胞颗粒的稳定性，抑制致炎物质的释放，从而减轻血管舒张，降低毛细血管通透性，减少炎性浸润性组织反应。

故早期应用激素可减轻水肿和脱髓鞘，防止出现轴索变性．利于改善症状，促进面瘫恢复，并可以防止或减轻后遗连带运动等作用。

激素可能导致血糖升高、血压升高、白细胞增高等。

但可以通过药物予以控制，停药后可恢复。

强的松1mg/kg ×5天不用逐步减量。

3、止痛治疗（1）急性神经炎的镇痛：虽然抗病毒治疗可减少急性神经炎相关疼痛，但与带状疱疹相关的疼痛综合征仍然很严重。

对于轻度疼痛，非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚单药疗法或联合一种弱效阿片类镇痛药(如，可待因或曲马多)都是有用的。

对于影响睡眠的中度-重度疼痛，可能需要更强效的阿片类镇痛药(如，羟考酮或吗啡)。

（2）带状疱疹后神经痛情况：据统计在出疹后1个月，遗留神经痛的发生率为6.5%-45%，出疹后3个月，7.2%-25%，出疹后12个月，3.4%-10%（由于调查持续时间、治疗情况、调查年龄及免疫缺陷患者的比例不同，因此该数据仅供参考），带状疱疹中后遗神经痛（超过3-4个月）的发病率：随年龄的增加而增加，70-80岁患者中后遗神经痛的发病率约27.8%。

带状疱疹后神经痛的一线治疗•三环类抗抑郁药：阿米替林：10mg， qN，最大150mg，去甲替林等（部分患者可能会出现药物不耐受，故可选用加巴喷丁/普瑞巴林）；•加巴喷丁：300mg qd（第一天），bid（第二天），tid（第三天），可用到1800-3600mg/天或者普瑞巴林（150-600mg）；•其他：阿片类，辣椒碱或者利多卡因；鞘内注射皮质激素；肉毒素；n-甲基-d-门冬氨酸受体拮抗剂（氯胺酮或右美沙芬），冷冻治疗；手术；经皮电刺激，针灸。

美国2006年开始推荐在无禁忌的情况下给60岁以上的成人使用带状疱疹疫苗（疫苗由水痘-带状疱疹减毒活病毒组成），以降低老年人带状疱疹及其后遗神经痛的发生率。