4、本表一式五份，认定机关、用人单位、受伤职工、工伤保险经办机构各一份。
乐清市劳动和社会保障局印制
经办人签名： 年 月 日
审核意见：
审核人： 年 月 日
工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第 条第 项规定，认定属工伤。其伤害部位和程度，经医疗诊断机构诊断为：。
如不服本认定，可在收到本认定书之日起60日内向本级人民政府或上级劳动保障行政部门提起行政复议。
（认定机关盖章）
年 月 日
备注：
1、本表适用于参保职工因工负伤且未达到伤残等级或伤残等级较轻的工伤认定。
2、申请工伤认定，应当提交受伤职工身份证复印件、初诊病历（包括门诊或住院病历）、
医疗诊断证明书及事故现场两位见证人书面证明等有关材料。
3、用人单位与职工申报时应当如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照《工伤
保险条例》第58条规定，除责令退还工伤补偿费外，处以骗取金额1-3倍罚款；情节
严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
工 伤 认 定 表
送交日期: 年 月 日 乐劳社认简[ ] 号
申请人(单位)
单位地址
受伤职工姓名
性别
身份证号码
职工户籍地址
联系电话
职业、工种
或工作岗位
建立劳动
关系时间
事故时间
伤害部位
初诊日期
医疗费用
(初算)
申报单位
经办人姓名
联系电话
受伤职工
参保编号
受伤害经过简述（包括事故发生的时间、地点、原因、经过及受伤害部位、医院诊断结论等基本情况）：
用人单位经办人签名: 年 月 日
受伤职工意见：
受伤职工签名: 年 月 日
申报单位意见：
(单行政部门工伤认定机构对申报材料审查和受理认定意见：
根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》有关规定，经审查，申请人提交的材料齐全，符合工伤认定受理条件，依法应当认定为工伤。