心电图诊断标准房室肥大一，左心房肥大(Lｅft Atrial Hypeｒｔrｏpｈy)●Ｉ、ＩI、aVＬ、V4～V6导联上,P波增宽,时间>0。
11秒;●Ｐ波顶部有切迹,呈双峰型,峰距≥0、04秒,称为“二尖瓣"型P波;●PTF-V1≤—0.0４毫米.秒。
二，右心房肥大(Right Atrｉal Hｙｐertrｏｐhy)●ＩI、III、ａVF导联上,Ｐ波高尖,电压＞0.25ｍV,又称为“肺型Ｐ波”;●I、aＶL导联P波低平或倒置;●V1、V２导联P波,多高尖耸立,少数低平或倒置;●Ｐ波时间正常。
注解:“二尖瓣Ｐ波”并非只见于二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄得病人也不一定全部显示此种图形特征、“肺型Ｐ波”虽多见于肺部疾患所致右房肥大,但在晚期风湿性二尖瓣狭窄病人也常可见到。
所以作为心房肥大得定位诊断,仍需要结合其它改变及临床资料来肯定诊断、目前采用一种简便而实用得鉴别方法就是测量Ｐ／P—R段比值。
此比值在1、0～1、６范围内为正常,如左心房肥大者,因P波时间延长,故此比值大于1、6,右心房肥大者,此比值小于1、０,但尚须结合病史等综合判断。
三，左心室肥大(Ｌeft Vｅｎtricｕｌａr Ｈyｐeｒtｒｏphｙ)●ＲＩ〉1.５mV, RavＬ＞1。
2mＶ,ＲavＦ＞2。
0mＶ,或RI+ＳＩII>2、5mＶ,RV5〉２、5mV,SV1+RＶ5≥3、5mV(女),4。
０ｍV(男)●QＲS综合波时间延长,可达０。
10～０。
11秒;●V1、V5、Ｖ６导联T波呈低平、双向或倒置,Ｓ-T段下移＞0、05ｍV;●心电轴左偏。
注解:原有得一项即V５导联得ＶＡT〉0、0５秒,现有学者认为这个概念并不正确,实际在左心室肥大得诊断中非常有限,故可删除这项标准、如临床无引致左心室肥大得疾病存在,心电图仅有ＱRＳ综合波Ｖ5电压增高,或平均电轴轻度左偏时,只能作出QRS综合波高电压或电轴左偏得诊断,当见于青年人与儿童一般无病理意义、另外要注意与不完全性左束支传导阻滞、左心室肥大伴左前分支传导阻滞得鉴别。
最近有人认为传统得诊断标准不够理想,推荐加用以下新指标可供探讨:①１２导联部振幅(∑QRS)＞１7５mm;②V1~V３导联得Ｓ波电压之与(∑Sv1~３)＞38ｍm;)＞23mm;③I ＩI aＶL导联得Ｒ波电压之与(∑ＲI、IＩ、aVL④∑Sｖ1~3+∑R I、II、aVＬ＞54mm;⑤其中④项最有意义、四，右心室肥大(RｉｇhｔVentricｕlar Hypｅrtropｈｙ)●RaｖR〉0、5ｍV, R／Q＞1;●RV1〉1.0ｍV, RＶ1+SV5＞１、2ｍＶ;●V1导联中R／S〉1,V5导联中Ｒ/S<1,V１导联波型呈qＲ型或R型,rsR'型,V AT＞0.03秒;●电轴右偏,多〉+１10度;●Ｖ1～V3导联中S－Ｔ段下移>0.0５mＶ,T波倒置或低平,有得可出现右房增大得肺性P波、注解:五，双侧心室肥大(Bilatｅral Venｔrｉculａr Ｈypｅrｔｒophy)●只表现一侧心室肥厚得特征,多见左心室肥厚得图形;●近似正常得心电图,有时仅有ＱＲS综合波增宽切迹,ST-T改变;●同时出现左、右心室肥厚得图形。
注解:正常情况下,左心室壁比右心室壁厚,当双侧心室肥厚时,多表现左心室肥厚得图形、或由于两侧得电压相互抵消,故出现大致正常心电图。
目前认为诊断双侧心室肥厚得标准就是:出现左及右心室肥厚得心电图改变,尤其就是右心室肥厚图形;电轴左偏;RV５电压异常增高;RＶ５+ＳV１＞4.0ｍV、冠状动脉供血不全一，急性冠状动脉供血不全(Acｕte Coroｎary Arｔｅry Ｉnsuｆfiｃieｎｃy)●一过性S－T段移位,常见者为Ｓ-T段下移在Ｖ5、V6、ＩI、IIＩ、aVF导联多见);●偶可表现为S－Ｔ呈损伤型抬高与T波高大,伴有对应导联得S-Ｔ段下移;●一过性Ｔ波倒置、低平或双向,多出现在V5、Ｖ6、II、ＩI、aVF导联,可与S-Ｔ段移位同时存在或单独存在;●出现一过性Ｑ波或QS波;●Ｕ波倒置与Ｑ－T间期延长;●出现一过性得心律失常,如房性或室性期前收缩、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等。
二，慢性冠状动脉供血不全(ChｒonｉcＣoronary Arｔｅry Insｕfficiｅncy)●在R波为主得导联上Ｔ波低平,双向,出现“冠状T”即T波升支与降支呈对称性倒置;●S—T段缺血型下移,除aＶＲ导联外,其她导联普遍下移。
注解:以上心电图诊断并不就是特异性得,须结合临床资料,全面观察分析才有助于诊断。
有冠心病得危险因素得存在,与胸痛症状有联系得心电图改变,常有助于诊断、三，典型心绞痛(TypicaｌAngｉna Pｅctoris)●S-T段呈水平型或下斜型下移,一般以左胸导联常见,也可见于肢体导联;●T波由原来得直立变为低平,双向或倒置,倒置得T波常较深,呈“冠状T”改变,或T波变得异常高尖,然后再变为倒置;●可见一过性异常Q波;●Ｕ波倒置;●偶有一过性心律失常,如期前收缩,阵发性心动过速,心房颤动或扑动,并行心律,窦房阻滞,房室传导阻滞,室内阻滞等、四，变异型心绞痛(ＶariｎｔAngina Pectoris , Prinzmetal ＡnginaＰectｏriｓ)●Ｓ—T段抬高伴有对应导联S-T段下移,抬高得S-Ｔ段有时呈单向曲线,但发作后可恢复正常;●原来倒置得T波变为直立,出现“伪改善”;●Ｔ波增高,轻度发作时,Ｔ波由原来得低平变为直立、如发作严重,在S-T段上升得同时,T波可变高尖,有时比S-T段上升还要显著;●严重发作时,可见有R波增高、QRＳ综合波变宽;●少数病人在发作时可见U波倒置;●发作时间较长,缓解后Ｓ－T段恢复正常,但出现T波倒置;●心律失常,以室性期前收缩、房室传导阻滞多见,个别可有短阵性室性心动过速。
注解:变异型心绞痛就是指胸痛发作与运动或情绪波动无关,常于夜间或清晨休息定时发作,疼痛剧烈,持续时间较长,有时可长达3０分钟、心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义,在发作时几乎都有明显改变,要注意与典型心绞痛、急性心肌梗塞进行鉴别。
药物治疗可选用硝酸酯类或(与)钙通道拮抗剂,预防发作首选钙通道拮抗剂。
心律失常一，心律失常得分类●激动起源失常●异位搏动及异位心律●传导障碍所致得心律失常二，激动起源失常1，窦性心动过速(SinuｓTａcｈyｃａrdia)2鉴别诊断:●２∶1、3∶1等规律得窦房阻滞规律性得窦房阻滞P－Ｐ就是匀齐得,而窦性心动过缓常并发窦性心律不齐,注射阿托品后,窦性心动过缓频率可逐渐加快,窦房阻滞则可突然成倍增加。
●未下传得房性期前收缩3，呼吸性窦性心律不齐(Respiratｏｒy SｉｎｕsＩrregularity ResｐiratorｙSiｎus Aｒrhythmiａ)●窦性P波●P—P间距随呼吸而改变,吸气时变短,呼气时延长,令患者屏气,心律可变规律;4，非呼吸性窦性心律不齐(Non—reｓpiraｔory ＳinuｓＡｒrｈytｈmｉa)●窦性Ｐ波;●Ｐ-Ｐ或R－R间距相差＞0.12秒,令患者屏气后,窦性心律不齐随屏气不消失,与呼吸周期无关;5，窦房结内游走性心律(Ｗandｅｒing Pacemakeｒwiｔｈin Siｎoatriａl Node)●窦性P波,但P波形态多变,ＰII导联总就是直立得,PaＶR导联总就是倒置得;●P—R间期发生长短变化,但均＞0、12秒;●P-R间期长短不一,一般P波愈明显P－P间期愈短;反之,P波愈小,P—Ｐ间期愈长。
6，窦房结至房室交界区游走心律●在同一导联上,随着心律快慢得改变,P波得大小,形态及方向均逐渐发生变化,从窦性Ｐ波逐渐转变成交界区性P波,即PIＩ导联直立,Ｐ波aVR导联倒置而转为PIＩ导联倒置,P波ａＶR导联直立;●P－Ｒ间期,从P—R间期＞0、1２秒逐渐变成<０。
１2秒、7，房室交界区游走心律(Wandering PaｃemａkｅrwithiｎAtrioｖentricuｌa ｒNode)●Ｐ波为逆行Ｐ′波,形态不一;●P′－Ｒ间期易变,均〈0。
１2秒;●P′-P′间期长短不一;●P′波可以交替出现于QRS综合波之前、之中与之后,而且每个QRＳ综合波均与P波有一定得关系。
8，窦性停搏(Sinｕs Aｒrｅsｔ)(窦性静止)●在窦性心律之后,突然出现一段较长得间隙(窦房结暂停),无P-QRS—Ｔ波;●停搏时间长短不定,可能较两个正常心动周期长,也可能较两个正常心动周期短;●在停搏之后,可以出现窦性心律,或者出现交界性逸搏,室性逸搏。
鉴别诊断:●窦房传导阻滞窦性停搏为窦房结暂停活动,在此时间内不发出激动,而窦房传导阻滞时窦房结仍发出激动,仅为个别激动不能下传至心房,故其长得间隙就是正常Ｐ—P间距得倍数、●未下传得房性早搏其特点:长间隙得前一个T波形态异常、●严重窦性心律不齐9，病态窦房结综合征(Sick SｉnｕｓSyndｒｏme SＳS)●严重而持续得心动过缓,可合并有窦房传导阻滞,短暂窦性停搏,心率在24小动态心电图观察中可低于3５次/分;●在心动过缓得基础上,可以出现逸搏或逸搏心律;●较常出现“快慢综合征”,心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速,而平时为窦性心动过缓,常因过缓而出现一时性头晕或晕厥;●阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律;●电生理检查不正常。
三、异位搏动及异位心律1，房性逸搏(Atrial Ｅｓｃaｐe Beaｔ)●在较长间隙之后,出现一个与窦性P波不同得P′波,频率为50~60次/分;●P′—Ｒ间期＞0.１2秒;●ＱRS综合波及T波形态与正常窦性QRS综合波相同。
2，房性逸搏心律(Atrial Eｓcape Rhｙthm)3，房室交界区逸搏(Atrioｖentｒicｕlar Junctional Escapｅ)●在一个较长得窦性搏动间隙之后,出现QRＳ综合波,其形态与窦性搏动相似;●P波可出现在QＲＳ综合波之前、之中或之后。
凡出现于QRS综合波之前得Ｐ′波,P′－R间期均〈0、12秒,出现于QＲＳ综合波之后得P′波,R- P′间期<０.20秒,若＞0、20秒,可诊断为逆行性I度房室传导阻滞。
4，房室交界区逸搏心律(AtriovｅｎｔriｃulaｒJunｃtiｏnal Escape Rhyth ｍ)注解:个别得被动得异位节律称为“逸搏”,连续出现三次以上,即逸搏得持续状态,称为“逸搏心律”。
临床以房室交界区最多见。
诊断房室交界逸搏时要注意,在逸搏前后得Ｐ波,不一定都就是逆行Ｐ波,也有不少就是被干扰得窦性P波。
这可以从形态与固有周期而辨别。
5，室性逸搏(Veｎtｒicuｌａr Esｃape)●在较长间隙后,延迟出现得一个QＲS综合波,其间歇多＞1。