现病史
• 如果是昏迷或者时意识模糊无法配合检查 的患者，应该这样描述：家属发现患者左 侧肢体活动较右侧肢体减少/右侧肢体有自 发活动，左侧肢体无自发活动。
现病史
• 失语写作：口齿含糊（部分运动性失语）/无法言语，但 能听懂别人部分讲话（完全运动性及部分感觉性失语）/ 无法言语，也无法听懂他人讲话（完全运动及感觉性失 语）。 • 无颜面及肢体麻木：必须病人无昏迷及完全感觉性失语时 才能写，主要交代有无感觉系统受累及； • 意识状况：无意识不清/意识模糊（注意力下降） • 头晕：后循环梗塞常常伴有头晕 • 无头痛头胀及恶心呕吐，无大汗淋漓：判断有无颅高压表 现。 • 无视物不全及视物不清：交代有无偏盲症状及复视 • 无大小便失禁，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无发热：伴随 症状
既往史
• 出院后一直口服“拜阿司匹林0.1G QN”行卒中二 级预防：既往卒中或者有“心梗”或者其它心脏 病的，需要交代卒中二级预防情况（抗血小板聚 集治疗情况，他汀类药物降脂稳定斑块情况）。 如果患者一直口服拜阿司匹林0.1G抗血小板聚集， 本次考虑新发脑梗塞，需要加大拜阿司匹林用量， 一般情况还可以的改为0.2G-0.3G立即口服；或 者考虑换用氯吡格雷片75MG立即口服，对于卒 中进展的患者，可以换用氯吡格雷片300MG立即 口服.
既往史
• 患者平素身体状况可：患者如果既往基础疾病多，既往状 况就写成一般 • 有“高血压病”病史：（详见现病史）。 • 否认有“肝炎、结核”等传染性疾病史：如果有，得具体 交代是哪种传染病，当时有无治疗，结果怎样，目前情况 怎样（如结核患者目前还在治疗的，得交代具体药物用法 用量，这一点的注意，如果结核仍旧在治疗的，得同高血 压病一样，放在现病史的一般情况下面。 • 如果是既往有“脑梗塞”的，则写成既往有“脑梗塞”病 史2年，当时曾经治疗（具体不详：所有既往有卒中情况 的疾病的交代清楚，如果有后遗症的，需要交代后遗症的 情况，那么前面的现病史得写成“左侧肢体乏力加重4小 时”或者“左侧肢体乏力2年，加重4小时”
现病史
• 左侧肢体乏力4小时 • 患者今日8点左右在家里休息时（做饭时）突然出现左侧肢体乏力， 左上肢不能端碗，左下肢独立跛行困难，伴有口齿含糊，无颜面及肢 体麻木，无意识不清，无头晕，反应无变化，无头痛头胀及恶心呕吐， 无大汗淋漓，无视物不全及视物不清，无大小便失禁，无胸闷气急， 无腹痛腹泻，无发热，未行就诊及用药，病情无变化，之后来我院就 诊，来院途中病情无变化，急诊查头颅CT未见明显异常，未行用药， 拟“脑梗塞”收入院。 • 发病来，患者神志清，精神佳，食欲及睡眠佳，大小便无异常，体重 无变化。 • 既往有“高血压病”病史4年，最高血压不详，平时一直口服“硝苯 地平片 10MG BID”，平时血压控制可。 • 如果患者既往有“糖尿病”病史的，则应该写有“2型糖尿病”病史， 2年，一直口服“格列齐特片30MG BID”，平时血糖监测少，血糖情 况不详。
现病史
• 既往有“2型糖尿病”病史2年：不要省略 “2型”二字，如果不是2型糖尿病，得写 成“1型”或者其他类型 • 一直口服“格列齐特片30MG BID”，平时 血糖监测少，血糖情况不详。 • 降糖药物同降压药物一样需要写清楚。如 果是糖尿病病人偏瘫失语或者抽搐神志不 清，要注意立即查血糖，防止患者上述症 状时低血糖所致。
现病史
• 左侧肢体乏力4小时：注意主诉不超过19个字 （包括标点符号）,起病时间不要写---余，直接写 成----小时,---天，-----月。 • 注意事项：起病时间地点交代清楚，起病时在干 什么，具体肢体乏力是怎样的（如：左上肢不能 端碗/不能上抬/无法活动；右侧肢体写字费力/无 法持筷/无法持筷子进餐/不能上抬/无法活动；下 肢能独立跛行/下肢独立跛行困难/扶持下能行走几 步/上抬困难/能再床面平移/无法活动）.
现病史
• 病情无变化：起病后病情有无变化必须交代，不 管是几分钟、几小时还是几天 ， • 来院途中病情无变化/进展：具体进展表现有哪些， 譬如肢体乏力加重表现有哪些，意识状况等表现 同前面的写法一样。 • 拟“脑梗塞”收入院：此处诊断写住院证上得诊 断 • 发病来，患者神志清，精神佳，食欲及睡眠佳： 此处为神志清醒患者的写法，如果起病在白天， 或者起病时间短，睡眠情况要写成未睡眠/昏迷患 者神志及精神要写起病后一直昏迷
现病史
• 大小便无异常：不要写成二便，意识模糊 患者或者昏迷患者要交代有无大小便失禁， 并且注意同现病史保持一致。常见错误是 现病史交代大便小便失禁或者次数多，但 是一般情况写正常。
既往史
• 患者平素身体状况可，有“高血压病”病 史（见现病史），既往有“慢性支气管炎” 病史，目前咳嗽咳痰不多，无气急，目前 未行治疗，否认有“肝炎、结核”等传染 性疾病史，否认“心、脑、肝、肺、肾” 及“甲亢、甲减”等内分泌系统重大疾病 史，7年前曾有“子宫肌瘤”手术史，术后 无不适，否认其他手术史，否认外伤史， 否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
现病史பைடு நூலகம்
• 如果是再次住院病人（同一种疾病半年内 住院），应该从既往情况开始写，最近病 情怎样，最近住院时间，主要检查及诊断、 治疗，出院后病情变化，再次住院原因。
现病史
• 既往有“高血压病”病史4年：高血压病同高血压是不一 样的，不要省略“病”字。 4年：有时起病时间短，平时 不测量血压的可以写成发现血压高一月等等。 • 最高血压不详：必须要交代的 • 平时一直口服“硝苯地平片 10MG BID”：每种降压药物 剂量及用法都是不一样的，尽量写化学名称，譬如说硝苯 地平片就有10MG 20MG 30MG三种规格，对于复合制剂， 如珍菊降压片或者北京降压零，可以直接写成一片。对于 患者实在是讲不清剂量及用法的，可以写成具体剂量及用 法不详，但是如果患者家里有这些药物，要尽量要求患者 之后从家里拿过来（既往降压药物非常重要） • 平时血压控制可：具体情况是怎样的，不详的可以具体不 详。