姓名
被
鉴
身份证号
定
联系电话
人
通讯地址及邮编
姓名或名称 申
请 通讯地址及邮编
人
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保时间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
用
单位名称
人 单
联系人
位 通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时 治疗状况
联系电话
工伤认定决定书编号
、伤情治愈、 伤情稳定、
停工留薪期满（终结）
主要受伤 和治疗经 过或职业 病病史
申请鉴定 类别
、初次鉴定
、再次鉴定
、复查鉴定
申请事由
劳动能力 鉴定委会 办公室处 理意见
申请人（签章）
年月日
审核人：
年月日
检 查 情 况
年月日
专家组 鉴定 意见
姓名 专 家 组 签 名
职称
单位
年月日
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
（ ）标准
（符合等级条款项）
劳动能力 鉴定委员 会办公室 鉴定（确 认）结论
鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
鉴定委员会主任（副主任）
（盖章）
签字（盖章）
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ