土方开挖报验申请表
工程名称：鲁山县2012年农村环境连片综合整治项目（库区乡东许庄村）编号：001 致：河南成功管理工程有限公司（监理单位）
我单位已完成了人工湿地土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和
验收。
附件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收单
承包单位（章）河南九州环保工程有限公司
项目经理
日期________________________ 审查意见:
项目监理机构______________________________
总/专业监理工程师___________________________
日期_____________________________
土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202- 2002
隐蔽工程验收
日期：年月曰
上方回填报验申请表
工程名称：鲁山县2012年农村环境连片综合整治项目（库区乡东许庄村）编号：002 致：河南成功管理工程有限公司（监理单位）
我单位已完成了人工湿地土方回填工作，现报上该工程报验申请表，工程监理请予
以审查和验收。
附件：1、土方回填工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）河南九州环保工程有限公司
项目经理
日期 ________________________ 审查意见:
项目监理机构河南成功工程管理有限公司
总/专业监理工程师
日期_____________________________
分项工程检验批质量报验单
人工湿地边坡锚固报验申请表
工程名称：鲁山县2012年农村环境连片综合整治项目（库区乡东许庄村）编号：致：_________ （监理单位）
我单位已完成了人工湿地边坡锚固砖彻墙___________ 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审
查和验收。
附件：1、砖彻体工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程
承包单位（章）河南九州环保工程有限公司项目经理
日期_______________________ 审查意见：
项目监理机构_________________________
总/专业监理工程师__________________________
日期_____________________________
砖砌体（混水）工程检验批质量验收记录表
GB50203- 2002
主要材料名称规格、型号：免烧砖 砖的强度等级及规格； 砖砌体平整度；
砖砌体垂直度； 组砌方法。
砖砌体砂浆饱满度 水平灰缝厚度及竖缝宽度;
检查意见:
经检查：砖强度等级、规格符合设计要求，灰缝横平竖直，砂浆密实饱满；砖砌体垂 直度、表面平整度、组砌方法、水平灰缝厚度及竖缝宽度偏差符合规范要求。
隐蔽工程验收记
工程名称
鲁山县2012年农村环境连片综合整治项目（库区乡东许庄村）
签字栏
监理（建设）单位
施工单位 河南九州环保工程有限公司
专业技术负责人
项目专业质量检查员
［专业工长（施工员）
工程名称 验收项目 验收部位
验收依据：施工图图号 变更/洽商（编号
隐蔽工程验收记录表
编号:
鲁山县2012年农村环境连片综合整治项目（库区乡东许庄村）
砖砌体工程 人工湿地边坡锚固
NH 水施-08
）及有关国家现行标准等。
设计
验收内容:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
检查结论： □同意隐蔽
复查结论：
□不同意，修改后进行复查
验收日期
洽商（编号/ ）及有关国家现行标准等。
主要材料名称规格、型号：腻子精
验收内容：
1.表面平整度；
2.阴阳角；
3.有无空鼓及裂缝;
4.垂直度；
检查意见：
经检查：表面平整度及垂直度偏差符合规范要求，无空鼓及裂缝现象
检查结论：□同意隐蔽□不同意，修改后进行复查
复查结论：
/
HDPE膜铺设报验申请表
工程名称：鲁山县2012年农村环境连片综合整治项目（库区乡东许庄村）编号:
致：河南成功工程管理有限公司监理（监理单位）
我单位已完成了人工湿地边HDPE铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查
和验收。
附件：1、HDPE铺设检验批质量验收记录表
2、备料工序施工质量评定表
承包单位（章）河南九州环保工程有限公司
项目经理
日期_________________________审查意见:
项目监理机构_________________________________
总/专业监理工程师 __________________________
日期 ----------------------------
分部工程名称
单元工程名称、部位土工膜铺设工序施工质量评定表
人工湿地施工单位河南九州环保工程有限公司HDPE铺设检验日期2013年8 月15 日
项次检验项目
质量标准检查方法检杳数量合格数合格率（%）
主控项目1
场地清
理
铺设面平整、无杂物、
尖锐凸岀物
观察、查阅验
收记录
全部检查
2铺设
土工膜的铺设应符合设计
要求、平顺、松紧适度、
无皱褶、留有足够的余幅
（余幅》1.5%）, 与下垫层
密贴
观察、查阅验
收记录全部检查
3
拼接
搭接宽度符合设计要求，
粘接搭接宽度宜大于
15cm,焊缝搭接宽度宜》
10cm.膜间形成的接点，不
得做成十字型，接缝处强
度不得低于母材的80%
目测法、现场
检漏法和抽
样测试法
每100延米接缝
抽测一处，但每单
元工程不少于
3处
4
排水、
排气
排水、排气的结构形式符
合设计要求，固体与土工
膜连接牢固，不得漏水漏
气
目测法、现场
检漏法和抽
样测试法
逐个检查
般项目铺设场地
铺设场区气候适宜，场地
洁净，无污物污染，施工
人员佩戴满足现场操作需
求
观察全部检查
评定意见工序质量等级
主控项目全部符合质量标准，一般项目质量标准施工单位监理机构
土工膜备料工序施工质量评定表
级配填料回填报验申请表
工程名称：鲁山县2012年农村环境连片综合整治项目（库区乡东许庄村）编号: 致：河南成功工程管理有限公司（监理单位）
我单位已完成了人工湿地级填料回填工作，现报上该工程报验申请表，请予
以审查和验收。
附件：1碎石回填工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构________________________________
总/专业监理工程师___________________________
日期_____________________________
碎石回填检验批质量验收记录表。