进步
6、营养失调：低于机体需要量
7、活动无耐力 8、自我形象紊乱 9、生活自理能力缺陷 10、有感染的危险
9--2
9--2 9--2 9--2 9--2
现存
现存 现存 现存 现存
9--4
9--4 9--4 9--4 9--4
进步
进步 进步 进步 进步
11、体液过多
12、潜在并发症：电解质紊乱 13、焦虑 14、知识缺乏
五、病情观察
observation
六、效果评价
护理问题
1、疼痛 2、体温过高 3、有受伤的危险
Effect evaluation 日期
9--2 9--2 9--2
评价
现存 解决 现存
日期
9--4
评价
进步
9--4
进步
4、有损伤的危险：出血
5、皮肤完整性受损
9--2
9--2
现存
现存
9--4
9--4
进步
混合性结缔组织 病
汇报内容
content
一般资料 医疗诊断
护理诊断 护理措施
病情观察 效果评价
一、一般资料
information
ww 女 33岁 住院号：……
因“四肢肌肉疼痛4+月，加重伴气促、心悸 1+月”于2014年9月1日急诊入院。4+月前无明 显诱因出现四肢肌肉疼痛，伴有四肢近端肌肉无 力、关节疼痛，未予重视，1+月前上述症状再发 加重，伴有气促、心悸，伴反复鼻腔出血，就诊 于道真县人民医院，给予治疗后无明显好转，今 就诊于我院急诊科，以“多发性肌炎”收入我科。
患者及家属明白病情、了解治疗的意义，积极配合治疗， 保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。
五、病情观察 9月1日
21：39
observation
P102次/分 R21次/分 BP95/62mmHg
SPO295% ，神志清楚，咳嗽，咳出暗红色血凝块，
约15ml，鼻腔填塞物脱落。 护理措施：立即告知值班医生，电话请示耳鼻喉科， 考虑为鼻腔出血后陈旧性血凝块，予清水漱口，嘱卧 床休息，予以心理疏导。
既往于6+年前行绝育手术，对“克林霉素”过 敏。
一、一般资料 information 查体：T38.1℃ P110次/分 R20次/分
BP96/58mmHg。神志清楚，精神差，右侧鼻腔填
塞止血中，颜面部、颈部、双上肢红色皮疹，左手
前臂急诊科带入留置针一枚，固定在位，通畅，局
部无红肿，四肢肌肉压痛，肌力IV级。
日 Barden 跌倒/坠床 导管滑脱 危重病人 日常生活 期 皮肤 评分 评分 评分 风险评分 能力评分
1/9
红色 皮疹
18
4
2
3
55
一、一般资料
information
辅助检查 1
项目 Hb PLT 结果 110 57 参考值 99~110 2.20~2.65 单位 g/L X109/L
CK
CK-MB
的循环抗核抗体,即抗细胞核核糖核蛋白
的抗体阳性率最高。
属自身免疫性疾病
二、病 因
根据多种免疫学检测异常认为 本病系自身免疫病，患者有
B淋巴细胞功能亢进 T抑制性淋巴细胞功能减低。
三、实验室检查
贫血
PLT↓ WBC↓ 血沉↑
MCTD
类风湿 因子阳性 50%
90%病例可 测出循环免疫 复合物
高滴度 抗核抗体
二、医疗诊断
Medical diagnosis
混合性结缔组织病？ 依据：育龄期女患，表现为多系统损害，
独立诊断常见结缔组织病，依据不足，
兼有皮肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿
性关节炎的表现。
三、护理诊断
Nursing diagnosis
1、疼痛 与疾病本身有关 2、体温过高 3、有受伤的危险 与血小板低、血压低等有关 4、有损伤的危险：出血 5、皮肤完整性受损 与疾病本身有关 6、营养失调：低于机体需要量 7、活动无耐力 与疾病本身有关 8、自我形象紊乱 与疾病导致的皮肤、肌肉改变有关
1、一级护理，心电监护、吸氧2升/分；
2、饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素饮食，禁食油腻、
辛辣、海鲜及刺激性食物；少食香菇、芹菜等光敏感食物；食物 不易过烫、过甜、过硬等； 3、予抗炎、止痛、抑制免疫等对症支持治疗，观察药物效果 及副作用；
4、严密观察生命体征及末梢循环的改变；
5、密切观察病情变化，注意鼻出血情况、四肢关节、肌肉疼 痛情况以及大小便情况并及时给予处理及记录； 6、做好皮肤护理，观察皮肤损害的范围、皮肤弹性及皮肤颜 色的变化；注意防寒保暖，保护关节；
四、护理措施
Nursing measures
7、鼓励病人多休息，但要避免固定不动，保持正常的关
节活动度；家属24h陪护；
8、加强加强安全的护理，使用床栏，床边悬挂警示标 识牌； 9、协助患者生活护理，做好口腔护理，预防感染，保持 床单位的整洁、舒适；适当进行活动锻炼；
10、心理护理：介绍疾病相关知识，予以心理疏导，使
215
39
26--140
0--24
U/L
U/L
白蛋白 尿潜血 类风湿因子 抗核抗体 抗SSA抗体
抗RO—52抗体
32.7 +3 586 阳性 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ++ +++
40~55 阴性 130~175 阴性 阴性 阴性
g/L
g/L
一、一般资料
information
辅助检查 2
心电图示：肢体低电压 肌电图示：双上肢、下肢被检 肌肉为肌源性损害性异常。
9--2
9--2 9--2 9--2
现存
现存 现存 现存
9--4
9--4 9--4 9--4
进步
进步 进步 进步
疾 病 介 绍
2014—09—10
Mixed connective tissue disease
2014—09—10
一、概
念
混合性结缔组织病(MCTD)是一种以SLE, 硬皮病,多肌炎或皮肌炎及RA样症状重叠 为特征的风湿病综合征，有极高滴度
三、护理诊断
Nursing diagnosis
9、生活自理能力缺陷 与疾病导致的肌肉关节病变有 关 10、有感染的危险 与机体抵抗力低及激素应用有关 11、体液过多 与疾病本身有关 12、潜在并发症：电解质紊乱 13、焦虑 担心疾病治疗及预后等 14、知识缺乏：缺乏疾病相关知识
四、护理措施
Nursing measures
四、症状体征
最多见的是多发性关节痛或关节炎(95％)，也可有关节肿 胀，一般无关节畸形。有的病例也可有类风湿性关节炎的 关节畸形。 手部弥漫性浮肿(66％)伴有指端变细或成梭形手指，手部 肿胀的病例局部皮肤紧张而肥厚，似腊肠样。
毛细血管扩张常见，多见于面部和甲皱襞上部，但一般不 发生坏死性及溃疡性病变。在暴露部位常可见到类似红斑 狼疮样皮损，亦可见SLE样蝶形红斑，以及像皮肌炎所见 的手指关节背面的萎缩性红斑性皮疹及眼睑紫红色水肿等。