变成薄焦痂覆盖。
5、即使适当的治疗，损伤处也可能极速转变至暴露 皮下组织。
伤口分期
• 第一期 皮肤虽然完整，但出现压之不褪色的红
色，通常发生在骨突处 该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、
柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。 第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现
伤口分期
• 第二期 表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性
压疮的局部评估、测量及记录
压疮评估的目的
• 获取伤口的基本资料 • 制定治疗和护理计划 • 评估治疗/护理的效果 • 促进沟通、促进连续护理 • 判断治疗费用和愈合时间
完整的伤口评估
• 全身一般情况的评估 • 全身系统性因素的评估 • 伤口局部性因素的评估 • 心理、社会环境的评估
全身一般状况的评估
浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃 的含血清的水泡
有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎 区别
伤口分期
• 第三期 全皮层缺失 可见皮下脂肪组织、但未达骨、肌腱或肌
肉 第四期 全皮层缺失，暴露肌腱，肌肉或骨头 常有潜行或窦道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常
• 存在黄色腐肉和坏死的细菌 • 常以块状形式存在 • 在常见在慢性伤口中看到
以伤口基底颜色分类：黑色伤口
• 伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 • 伴有软或硬的结痂
棕 灰 黑色 • 焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样
坚韧的结痂
按组织受损程度分类
• 分为部分皮层和全皮层伤口 • 适合所以伤口分类 • 常用于烧伤伤口 • 局限：没有清楚表达伤口深度、伤口表面
国际常用的伤口分类
• 按颜色（红、黄、黑）分类 • 按压疮分期分类 • 按组织受损程度分类
伤口分期
• 怀疑深层组织损伤
1、潜在软组织受压力或剪切力损伤，局部皮肤变成 紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水泡。
2、该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、 潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。
3、深肤色病人难于发现深层组织的损伤。 4、损伤可能由一个暗黑色的小水泡开始，进一步演
局部性因素的评估
S=septic wound 感染伤口 S=surrounding skin 周围皮肤 M=maceration 浸渍 E=edges and epithelialization 边缘和上皮组织 N=necrotic tissue 坏死组织 T=necrotic bed 伤口基底组织 S=status 记录伤口情况
的40%
伤口分期
• 无法界定 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐
色、灰色、绿色或者棕色的腐肉掩盖及或 有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底 部
以伤口基底颜色分类：红色伤口
• 炎症期、增生期货成熟期 • 暗红/浅红/深红
提示：健康肉芽组织为牛肉红，闪亮、有坚 实的圆卵石样的外观
以伤口基底颜色分类：黄色伤口
凝状的特征、苍白的肉芽组织 • 肉芽过长：高出皮肤水平，应抑制上皮的
移行，可用泡沫敷料或硝酸银棒烧灼
无肉芽组织生长
• 清洁但无肉芽形成 • 清创完成 • 但肉芽组织还没开始生长 • 苍白、粉紫色、红色 • 光滑、有光泽
伤口渗液
• 评估：渗液颜色 粘稠度 气味 渗液量
伤口渗液量
• 干：没有可见的湿润 • 湿润：第一层敷料少量渗液 • 潮湿：第一层敷料大量渗液 • 饱和/湿透：第一层敷料湿透至外敷料，周
伤口的三维测量
• 1、线性测量：长、宽、高（垂直于皮肤表 面的深度）
• 2、伤口塑模 • 3、注水
以伤口愈合的时间分类
• 急性 • 慢性
急性伤口
• 突然发生和持续时间短的伤口 • 对治疗迅速发生反应，没有感染愈合 • 愈合过程有规律、及时 • 能维持解剖上完整性：手术切口、皮肤擦
伤、供皮区等
慢性伤口
围可能浸渍 • 漏出：第一、二层敷料浸透并溢出渗液
• 长期存在或反复复发的伤口 如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃
疡、其它难愈合创面
伤口的位置
• 伤口的位置可 帮助判断病因 暗示潜在的问题 有些部位要考虑选用的敷料 骶尾部、臀部：敷料易于卷起
伤口基底的组织类型
• 伤口内的组织包括：有活力的组织和无活 力的组织
• 有活力的组织包括：肉芽组织、无颗粒的 肉芽组织、上皮组织、皮下组织及肌肉
• 无活力的组织包括：黄色腐肉、黑色坏死
上皮组织
• 伤口愈合的末段 • 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 • 从不同方向上移行的上皮细胞相遇 • 为粉红色或粉紫色
肉芽组织
• 构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、 炎症细胞
• 颜色：深粉色或红色 • 健康肉芽组织：闪亮、坚实圆卵石样外观 • 易脆的肉芽组织：易脆的、容易出现、胶
伤口的二维测量
• 1、线性测量：长度、宽度 • 2、伤口的描模：用在平的浅的伤口，可用
醋酸纸、塑料片，可计算伤口的表面积， 直接比较伤口的大小，但不直接提供伤口 的大小和深度。
• 3、伤口拍照：便宜、易用、有外观大小。 不足：伤口的深度不显示，不易真实反应 颜色的差别，受拍照技术、相机等因素的 影响。
• 性别、年龄、生命体征、发育体型 • 营养状态、意识状态、面容与表情 • 体位、步态
局部性因素的评估
• 局部伤口评估的内容 • 用评估的英文字母ASSESSMENT归纳如下
A=anatomic location and of wound 解剖位置 和伤口时间 S=size ,shap and stage 大小、形状、阶段 E=exudate 渗出液 S=septic wound 感染伤口
轮廓和伤口基底周围皮肤情况
部分皮层受损的伤口
• 表皮或部分真皮受损，未穿透真皮层 • 通过表皮再生而愈合，也就是上皮化的过
程。
全层皮肤受损的伤口
• 皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、 肌肉或骨头
• 通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈合
伤口的测量
• 测量频率由伤口的类型决定 • 慢性伤口评估1次/1-2周 • 急性伤口评估1次/2-4小时或每次换辅料时 • 伤口的大小：长*宽 cm • 测最长和最宽 • 不规则需多样测量 • 用头部或时钟12点参考