知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
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Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
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#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
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#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事
• 好出风头
• 自作聪明
过于自信通常会导致 自满 不必要的冒险 目光短浅
过于自信的典型特征有... 我们一直都做得很好 这事好办，我闭着眼都能做 我们是专家，他们可不懂 这就跟以前的一样 几秒钟就可以搞定
目录
1 人因失误所造成事故数据 2 减少或避免人因造成的安全事件的方法 3 预防人因失误的要素 4 减少人因失误工具箱
1.人因失误所造成事故数据
XX年特大事故起数
140
132
起数
120
100
80
共死亡3009人 60
40
20
0 一次性死10人
17 共死亡1200人 一次性死30人
百万家庭因生产安全事故遭受不幸，每天2800个家庭遭到安全事故的承重打击。 触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。
互教互助
发扬强有力的互助作用和团队精神 What-我们应该使用哪些方法？ • 相互审查 • 共同讨论 • 经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗培训) • 来自同伴的正面压力（如遵守规定、程序和管理标准） • 互教互学 When-何时使用这些方法？ • 从事知识型行为时，当我们认识到需要全体参与或部分参与时…停下来… • 与资深同事通力合作并交叉验证 • 当我们意识到某人可能会犯错或他的方式可能导致错误时，不要袖手旁 观。可能那是属于知识型行为，他们还没有意识到自己的行为将产生什 么后果。
• 聘期不确定
• 漠然
表现
• 情绪化
• 长期旷工
• 经常抱怨
• 工作之后精疲力竭
• 经常犯病
• 忘记细枝末节
• 失去动力
4.减少人因失误工具箱
明星自检 运用质疑三部曲实现质疑的态度 良好的沟通 不确定或不安全时…停下来 互教互助
明星自检
明星自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。 How-我们如何使用该方法？ • S – 停: 停下来，专注于手头的工作是否符合要求 • T – 想: 明白需要做什么，拟定计划，想想如果发生意外时怎么办 • A – 做: 按计划执行工作 • R – 查: 核实结果是否与我们的期望一致 When-什么时候使用该方法？ • 在行动对工作产生影响之前使用它 • 在执行或传递信息前使用 • 在从事有重大影响的操作前使用
质疑的工作态度
① 我了解这项工作任务吗？ ② 我的责任是什么？ ③ 我的工作和安全的关系如何？ ④ 我具备完成任务的必要技能吗？ ⑤ 与我相关的其他人的责任是什么？ ⑥ 有什么异常情况？ ⑦ 我是否需要帮助？ ⑧ 什么地方可能会出错？ ⑨ 出现失误会造成什么后果？ ⑩ 应该怎样防止失误？ ⑪ 万一出现故障，我该怎么办？
忘记离开 45%
忘记返回原来的工作 岗位 25%
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#3
任务繁重
• 新工作
失误诱因
• 距此前已有6个月以上
• 没有此项工作经验
• 与从未合作过的人共事
• 不熟悉细节
表现
• 不了解规章制度
• 不知道从何处获取信息
• 没有认识到问题
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#4
面临新情况
失误诱因 • 持续的高强度工作 • 不关心他人 • 任务分配不均 • 工作编排缺乏可行性
和发展本企业文化 • 高度责任心与修养
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
预防
识别可能失误工况 评估潜在的风险及后果 锻炼良好的工作习惯 运用减少失误的方法
监测
分 析 可 能 导 致 失 误 的 工 况及行为并及时修正 报告并调查事件、事故
纠正
纠正细小的人因失误和 不足之处，避免事件产生 更重要的是将会避免更 大不安全事件的发生
2.减少或避免这些人因造成的安全事件的方法
按照人的行为哲学来正确地对待和处置 用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件 对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正 个人怎么监测&纠正
按照人的行为哲学来正确地对待和处置
人总是会犯错误的只有 大小而言
很大程度上受环境、制度 和管理水平的影响
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
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#6
醒来、餐后半小时
失误诱因 • 醒来、餐后半小时 • 食品 • 睡眠
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
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#7
指令含糊或有误
失误诱因 • 不使用程序 • 无视程序失误 • 依赖未经证实的文件
工作过程
• 程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
工作环境
• 现场监督到位 • 工作班团结 • 像家庭一样相互关心 • 有好的计划和适当的工作空间 • 不断改进和丰富自己知识 • 注意吸取有益影响 • 有良好的安全防护装置或设施
管理技能&能力
• 高的预期目标 • 好的战略规划 • 新的管理理念与技术 • 建立企业文化，并不断丰富
运用质疑三部曲实现质疑的态度
1. 审查信息来源 • 与我的工作相关 吗？ • 来源可靠、准确 吗？ • 信息有没有疑点？
2. 自我确认信息（内审） • 合理吗？ • 我的期望是什么？ • 与过去的经验和其他 相关信息吻合吗？
3. 独立证实信息 • 我能从一个独立、可 靠的渠道获得对信息 的确认和支持吗?
无论是正常状态或异常情 况皆汇报工作结果，并做
书面记录
正确填写工作日志和工作 单
提出新的安全建议
不确定或不安全时…停下来
当我们清楚自己有疑问…
或我们已经
超出了制度范围
超出了程序
停下来
超出了计划
并分析
当我们无知于自己的无知时 或我们已经过于自信
停下来 并分析
严谨的工作方法
① 弄懂工作程序 ② 按程序办事 ③ 对意外情况保持警惕 ④ 出现问题停下来思考 ⑤ 必要时，请求帮助 ⑥ 追求纪律性、时间性和条理性 ⑦ 谨慎小心工作 ⑧ 切忌贪图省事走捷径
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#2
环境干扰
失误诱因 • 持续受到干扰或影响 • 同时做两件以上的事情 • 噪音过大 • 高声交谈 • 粉尘浓度严重超标
• 理不清头绪
表现
• 感觉“失控”
• 犯小错误
• 精力不够集中
因干扰产生失误的人口比例
返回岗位后仍不清楚 工作中的变化 13%
分心时原有工作失控 17%
Thank You
Hale Waihona Puke Top Ten Traps
#9
沟通不准确
失误诱因 • 环境差（噪音/ 干扰） • 不澄清接收的信息 • 信息渠道选择错误 • 口头、书面沟通能力欠缺
表现 • 因沟通有误导致不必要的工作 • 误导他人 • 使用信息不一致或有缺失 • 误读、误解、误译信息
沟通不准确的例子
提供的指令
• “使用电力行业标准”
理解并追踪历史事件，同时吸取历史上 重大事故教训，就能避免重复性的安全
事件发生。
认识1
认识2
个人行为1
个人行为2
教训
失误工况是能够预见、 控制和避免的
个人行为进一步提高需 要鼓励、传授、强化正
确行为
用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件
管理屏障 组织屏障 (工作环境) 制度屏障 (工作过程)
表现 • 与经验不一致 • 与其他文件不一致 • 与现行标准和导则不一致
指令不准确的例子
提供的指令
• “沿此路前进几公里” • “如果遇到任何问题，请与相关人士联系” • “小心插入垫片以防出现问题” • “需要些集成块”
应当如何阐明呢？
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