职业病体检表
体 检 单 位种：工 龄：
受检人签名用人单位签章
年 月 日年 月 日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
尿
常
规
检验医师：
肝
功
能
检验医师：
乙肝
系列
检验医师：
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
检查医师：
B超肝、
胆、胰、脾、肾
检查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
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