科学技术创新贡献奖申报书
申报单位（盖章）：
一、申报人基本情况
姓名
性别
民族
出生地
相片
出生年月
党派
名称
职务
最高学历
职称
是否院士
工作单位
单位
地址
联系
电话
电子信箱
家庭
地址
联系
电话
电子信箱
二、申报人工作简历
年月至年月
工作单位
职务、职称
三、申报人的主要科学技术成就和贡献
（纸面不敷，可另增页）
四、主要的科学发现、技术发明或技术创新要点
（二）最高学历：在国内外获得的最高学位。
（三）联系电话：写上区号和所在单位（家庭）的电话号码，如（）。
（四）获奖情况：只填写国务院、省部及市级以上的科技奖励（请另附获奖证明材料复印件），颁发时间只填至“月”。
（五）工作简历：简要说明申报人所从事过的科技工作经历、获表彰情况。全文在个汉字以内。
（六）主要科学技术成就和贡献：说明从事科技工作的起止年限，为科学技术事业发展作了哪些工作，在所从事的学科或技术领域作出的卓越贡献。本栏目是评价申报人的重要依据，应详实、准确、客观。
国别
申请号
专利号
项目名称
八、所依托项目或系列产品（品种）经济效益证明
（工业交税项目、农业种、养业交税项目）
项目名称
生产或应用单位
应用成果起止时间
经济效益（单位：万元、万美元）
年度
年
年
年
合计
产量（单位：）
产值
新增产值
出口创汇
年增收金额
新增利润
新增税金
节支金额
其他收入
研究或应用单位财务部门意见
主管税务部门意见
（年月日（盖章）
统计行政主管部门意见：
年月日（盖章）
九、审批意见
主管部门意见
年月日（盖章）
评审意见
年月日（盖章）
市政府审批意见
年月日（盖章）
十、附件目录
（一）公开发表的论文及专著
（二）获奖证书、技术鉴定证书及发明专利证书（复印件）
（三）申报人近期标准照片及工作照片各一张
（四）其他
十一、填写说明
（一）申报书规格为标准纸打印，竖装。
五、申报人的发表论文、专著及被引用情况
（纸面不敷，可另增页）
六、申报人曾获科学奖励情况
获奖时间
奖项名称
奖励等级及排名
授奖部门
本表所填科技奖励及荣誉称号是指：
、国务院设立的科技奖励；
、省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；
、经科技部批准的社会力量设立的科技奖励。
七、申请、获得专利情况
年月日（盖章）
年月日（盖章）
所依托项目或系列产品（品种）经济效益证明
（农业新技术、新品种推广项目）
项目名称
生产或应用单位
应用成果起止时间
经济效益（单位：万元、万美元）
年度
年
年
年
合计
推广量（单位：）
单位产量（）
单位新增产量（）
单位新增产值
新增总产量（）
新增总产值
新增纯收入
应用情况及社会效益：
农业行政主管部门
（七）科学发现、技术发明或技术创新要点：本栏目是“主要科学技术成的科学发现、技术发现或技术创新要点。
（八）主管部门意见：是指申报人所在单位的上级主管部门对申报人的评价意见。
（九）附件：请按要求提供（包括复印件）所需附件，内容须简明、准确，字迹要清晰、工整，复印件要清楚。