如何写好首次病程记录
1、以馆陶医生坠楼时间作为切入点
患儿,男,3岁,既往有先天性心脏病病史,因病情严重,被唐都医院劝退回老家馆陶县。
家长为能让患儿在馆陶县人民医院住院治疗,托人联系到神经内科就诊,隐瞒患儿病史,告之医生患儿为“感冒”,接诊医生以“上感”给予患儿“输液”治疗。
输液过程中患儿突然死亡,家长认为患儿死于输液反应,纠集大量“医闹”。
当事医生被困于办公室中,其因担心被医闹所伤,试图翻窗经墙外进入隔壁房间逃脱。
翻窗过程中不幸坠楼身亡。
思考:假如你是当事医生,你能否避免事件的发生,当事医生做法是否存在过错?
答:该患儿极有可能死于先天性心脏病的并发症,心衰、心律失常、感染等,其应该具有心衰相关的典型体征,如颈静脉怒张、肺部湿罗音、心脏杂音、心律不齐,甚至呼吸衰竭、循环衰竭导致的生命体征不平稳。
当事医生即便对于病史不了解,但对于如此严重先天性心脏病患儿应该进行必要的体格检查,从而有可能发现患儿所患疾病并非简单的“上感”。
并采取相应的检查与治疗措施,并告之家长患儿病情的危险性。
2、回顾作为示范的首次病程记录,发现其问题所在。
1)体格检查无生命体征,仅有肺部查体相关情况。
2)最为关键的:诊断依据及鉴别诊断书写简单,仅针对“双肺肺炎”进行了诊断依据的分析,没有进行鉴别诊断,也没有对患者的病情轻重进行判断。
该患者缺少重要的阴性症状描述,缺少其他系统的查体,缺少生命体征。
心脏病导致的心衰同样可能产生肺部湿罗音,心脏查体是否正常。
3)治疗计划中没有列举出使用的具体药物,尤其是抗生素的名称。
3、结合馆陶医生坠楼事件分析,假若当事患儿来我科就诊,接诊医生不对患者生命体征进行检查,不对呼吸系统意外的疾病进行鉴别诊断以及相关的问病史、查体,医疗纠纷必然也会发生在我科。
患儿作为一名严重的先天性心脏病患者,可能出现心衰、肺水肿的病理生理改变,完全能够表现为与肺炎类似的症状、体征。
接诊医生如果没有鉴别诊断的意识,所书写的首次病程也会与今天这一份一样。
从而不能避免悲剧的发生。
因此,一份好的首次病程分析,应该具有以下特征:鉴别诊断的意识贯穿整个病历书写过程,在问病史上要体现出来,在查体上也要体现出来。
诊断依据及鉴别诊断一栏为病历的核心,最为关键的部分,也是医生诊疗思维的体现,其没有固定的格式,医生可自由发挥,但切忌应付了事。
诊断不明的疾病,如发热待查、肺部阴影待查,需要进行鉴别诊断。
对于诊断明确的疾病,如肺癌,可分析其预后,治疗方案选择。
对于病情不平稳的患者可,可在该栏目中对于患者的疾病预后进行预测,评估其可能出现的病理生理改变,以及相应的应对措施。
全面的思考体现在该栏目中,则能尽可能的避免误诊、漏诊的发生。