金融借款合同纠纷案件要素表

（）苏民初号提示：

1.为了帮助您更好的参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。

2.本表所列各项内容均系法官查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。

3.您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要事实，并将承担由此产生的法律后果。

4.被告对原告填写内容确认的填“√”，不予认可的填“×”，对于本表中遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。

案件事实要素原告填写被告确认1.合同名称及签订日期《》年月日

2.诉请借款本金金额本金元，已归还元，尚欠元

3.借款期限

年月日起至年月日

4.利率、罚息约定

年利率%，逾期上浮%，罚息%

5.付息、还款方式已付息元，还款方式为

6.诉请利息、罚息金额截至年月日，利息元，罚息元

7.实现债权的费用律师费元，费元，其他元

8.保证人?及保证方式，一般保证□、连带保证□

保证期间债务到期之日起月

保证范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□保证人?及保证方式，一般保证□、连带保证□保证期间债务到期之日起月

保证范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□保证人?及保证方式，一般保证□、连带保证□保证期间债务到期之日起月

保证范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□

原告签名：被告签名：

9.抵押人?及抵押物，

抵押担保范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□

抵押人?及抵押物，

抵押担保范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□

抵押人?及抵押物，

抵押担保范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□

10.质押人?及质押物，

质押担保范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□

质押人?及质押物，

质押担保范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□

质押人?及质押物，

质押担保范围本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□

11.放弃举证、答辩期限是□、否□是□、否□其他需说明的事项

被告对异议项依次说明或另行补充：

被告签名：

原告签名：