6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目4#~7#、20#、22#、26#、27#楼
建设单位
100×100×100（mm）
成型日期：2019年10月19日
试验日期：2019年11月16日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人
年月日
送检人
年月日
测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目1#~3#、23#、24#楼
建设单位
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
100m3
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
100×100×100（mm）
成型日期：2019年11月13日
试验日期：2019年12月10日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人
年月日
送检人
年月日
测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
工程使用部位
一层顶板、梁、梯
送样数量
1组
生产厂家
陕西宝鸡市人和混凝土有限公司
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
100×100×100（mm）
成型日期：2019年9月26日
试验日期：2019年10月23日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人
4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法律责任。
5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目12#~16#、2#、3#、8#楼
建设单位
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
60m3
工程使用部位
二层构造柱
送样数量
1组
生产厂家
陕西宝鸡市人和混凝土有限公司
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人
年月日
送检人
年月日
测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
3.试验报告按规定国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目2#、3#、8#楼
建设单位
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
40m3
工程使用部位
二层顶板、梁
送样数量
1组
生产厂家
陕西宝鸡市人和混凝土有限公司
3.试验报告按规定国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法律责任。
5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目12#~16#楼
建设单位
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
60m3
工程使用部位
二层顶板、梁
送样数量
1组
生产厂家
陕西宝鸡市人和混凝土有限公司
年月日
送检人
年月日
测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
3.试验报告按规定国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法律责任。
5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
3.试验报告按规定国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法律责任。
5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
100×100×100（mm）
成型日期：2019年11月2日
试验日期：2019年11月29日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人年月日源自送检人年月日测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
100m3
工程使用部位
二层顶板、梁
送样数量
1组
生产厂家
陕西宝鸡市人和混凝土有限公司
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
100×100×100（mm）
成型日期：2019年10月3日
试验日期：2019年10月30日
3.试验报告按规定国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法律责任。
5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。