医院医疗仪器设备购置申请表
西藏民族大学附属医院
医疗设备购置申请表
申请科室：外科2017年02月27日
新申购设备名称
深部静脉血栓防治仪
国产、进口
台数
2
预计购置金额
万
收费标准（每人次）
60元
耗材
无
耗 材
价/人次
原有同类设备型号
无
国产台数原机购源自时间效益良、好、差
是否已收回成本
是、否
申购理由
及
效益分析
深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一，静脉栓塞症是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高，同时，卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一。我科年手术约1000台，近50%需防深部静脉血栓，年收益约5-10万，有较好的经济效益和社会效益。
科主任签字：
科内论证意见
科室盖章
设备论证意见
负责人签字：
医学装备科意见
装备科签字盖章：
设备主管
院长意见
主管院长签字：
院长意见
院长签字：
院长办公会意见
（50万以上）
负责人签字盖章：
附件2：设备基本配置（3万元以上设备）
设备基本配置要求
设备技术参数要求
科主任签字：
年月日
附件1：设备效益分析表（10万元以上）
社
会
效
益
1、开展新业务必需； □
2、更新或原有设备不能满足使用 □
3、病人诊断、治疗必需； □
4、提高医院整体诊疗实力必需； □
5、提高诊疗水平和保证诊疗安全必需； □
6、其他。 □
科主任签字：
年月日
设备名称
国产、进口
预计价
收费标准
单次价
单次耗材价
单次纯利
使用情况及工作量
天人次数
天毛收入
（人次数*单次价）
月人次数
（天人次数*28）
月毛收入
（月人次数*单次价）
月纯收入
（月人次数*单次纯利）
年毛收入
（月毛收入*12）
年纯收入
（月纯收入*12）
成本效益
收回成本
（设备预计价/年纯收入）
人员配备
功能开发
设备问题改进措施