迟发性外伤性颅内血肿的诊治
目的探讨迟发性外伤性颅内血肿的诊治体会。
方法对50例迟发性外伤性颅内血肿患者的临床和影像学资料进行回顾性分析，总结诊治经验。
结果前24h 内发现31例颅内血肿（62%）；预后情况为41例恢复良好（82%）、5例中残（10%）、3例重残（6%）、1例死亡（2%）。
结论严密观察迟发性外伤性颅内血肿患者的病情变化，做到早发现和早治疗，是减少患者病死率和致残率的关键。
标签：迟发性外伤性颅内血肿；诊治；体会
迟发性外伤性颅内血肿是指的是在颅脑受损后首次进行CT检查，而未发现脑内血肿，过一段时间再一次检查时却发现脑内血肿的情况，或者进行首次CT 检查时发现有脑内血肿，但复查时发现其他部位也出现脑内血肿的情况[1]。
可见，迟发性外伤性颅内血肿具有一定的隐匿性，若不及时诊治，则会对患者的预后产生不良影响，甚至出现致残和病死情况。
因此，及早诊治迟发性外伤性颅内血肿是关键。
现对我院50例迟发性外伤性颅内血肿患者的临床和影像学资料进行回顾性分析，总结迟发性外伤性颅内血肿的诊治经验。
报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年9月~2013年9月我院收治的50例迟发性外伤性颅内血肿患者作为研究对象，其中，女性21例、男性29例；年龄15～80岁，平均年龄（50.2±3.7）岁；致伤原因：硬物击伤8例、摔伤20例、车祸伤22例。
入院时进行GCS评分，其中6例3～8分、30例9～12分、14例13～15分；临床表现：31例意识障碍进行性加重者、6例伤后昏迷不醒者、4例躁动不安者、36例合并呕吐者、8例小便失禁者。
1.2方法对50例迟发性外伤性颅内血肿患者的临床和影像学资料进行回顾性分析。
治疗方法：根据病情以及辅助检查结果，选择非手术或手术治疗。
①非手术治疗：对于不具备手术适应征的患者选择非手术治疗，主要包括抗炎、止血、激素、吸氧、亚低温、营养支持、保持呼吸道畅通等对症治疗；②手术治疗：对于GCS评分超过13分、幕上DTICH血肿量少于30mL，且中线移位小于1cm 的患者则先选择保守治疗。
若占位效应比较明显，幕下血肿大于10mL、幕上血肿大于30mL，特别是硬膜下或硬膜外合并有血肿的患者，则及早进行开颅清除血肿[2]。
若颅内高压症状较重，且幕上单一血肿量超过20mL，则选择锥颅置管引流术，再注射2万U尿激酶，夹管3～3.5h，然后进行开管道低位无菌引流。
隔日可再次进行检查，血肿基本消退后可拔管。
该方法适合血肿位于重要功能区和深部的患者治疗。
2结果
2.1 CT检查结果在外伤后1h内进行首次CT扫描检查，结果如下：5例硬膜外血肿、7例硬膜下血肿、3例蛛网膜下腔出血、25例脑挫伤、10例正常。
然后
再次进行CT复查，距离首次检查时间分别为：9例6h以内，22例6～24h，9例24～72h，10例72h以后，复查发现14例硬膜外血肿、20例脑内血肿、9例硬膜下血肿、7例多发性血肿。
血肿和受力点关系：31例对冲部位血肿、19例直接着力点处血肿。
2.2治疗和预后50例患者中，采取保守治疗15例，进行开颅手术清除血肿35例。
根据Glasgow分级标准对预后进行分级，其中，41例恢复良好（其中，采取保守治疗13例、经手术治疗28例），占82%；5例中残，占10%；3例重残，占6%；1例死亡，占2%。
3讨论
3.1迟发性外伤性颅内血肿的发病机制迟发性外伤性颅内血肿是影像学中的一个概念，是指头部在遭受外伤后进行首次CT检查未能发现颅内血肿，但经过一段时间再进行复查时又发现颅内血肿的情况。
也有些是首次CT检查发现有颅内血肿，或清除颅内血肿后，经再次检查时却又发现颅内不同部位出现血肿的情况。
迟发性外伤性颅内血肿的发病机制目前仍未明确，但大多学者认为可能与以下因素有关：①凝血异常，凝血因子出现异常或者缺乏，会导致全身凝血功能出现障碍，外伤后会继发出血而形成新的血肿或会加重血肿状况，此时需及时进行凝血功能检查，以及时补充凝血因子；②颅内压发生变化，由于颅骨骨折时，会出现颅内压增高、硬脑膜和颅骨发生粘连而不易分开等现象，在进行首次CT检查时而未能发现血肿。
但由于开颅手术或过早应用甘露醇而致使颅内压下降，从而消除或减轻压力填塞效益，导致之前已经破损了的血管出血[3]；③由SAH或脑挫伤引起，SAH或脑挫伤后会致使局部脑血管出现缺氧、缺血、痉挛、血管壁继发性破裂出血等，从而引起迟发性外伤性颅内血肿，大多为脑内血肿，并常见于老年患者。
3.2迟发性外伤性颅内血肿的诊断根据相关的文献报道，迟发性外伤性颅内血肿发生的时间一般为伤后1.5h～数天，并绝大多数发生在14d内[4]。
在本研究中，前24h内发现31例(9例6h以内，22例6～24h)，占62%，可见，在前24h内应特别注意观察病情的变化情况，做到及早诊断及早治疗。
由于迟发性外伤性颅内血肿在早期无明显的临床表现，具有迁延性和隐匿性，从而提升了患者的致残率和病死率。
进行CT检查是早期诊断迟发性外伤性颅内血肿最便捷、最简单、最可靠的诊断方法。
根据相关的文献资料以及本研究的诊断经验，进行首次CT检查，总结早期征象如下：①在额叶底面挫裂伤部位伴有前纵裂池高密度的积血影；②局部脑沟内或外侧裂池处存在高密度积血影，且脑沟间隙消失或者变浅；③对冲部位的颞叶、额脑挫伤或脑挫裂伤处伴有片状或无点状高密度出血灶。
另外，笔者认为，在伤后较短时间内进行CT检查，若存在以下CT征象，则应视为高危人群，需进行严密观察，并及时进行复查：①经过确切治疗后伤者的意识形态仍未好转，或有应好转后再次出现恶化情况，出现诸如失语、偏瘫、瞳孔散大等神经系统缺失性损害现象；②与首次CT检查显示为较轻的脑损伤不相符，存在烦躁不安、频繁呕吐、剧烈头痛、意识障碍等症状加重；③出现局限
性癫痫症状以及存在低血压史；④为高龄患者，检查凝血功能存在异常现象的应视为高危患者。
对于存在以上情况的，即使首次CT检查正常，也应加强临床观察，待血压稳定后仍需及时进行CT复查。
对于可能发展成为高危患者的应在入院后或术后6h内进行复查，以便及早诊断。
综上所述，降低迟发性外伤性颅内血肿的致残率和病死率的关键是做到早发现、早治疗。
因此，应掌握迟发性外伤性颅内血肿的临床特征和发展规律，懂得利用CT动态检查来确定病情，及时发现迟发性颅内血肿，以便及时采取治疗措施，提高预后。
参考文献：
[1]王志星.42例迟发性外伤性颅内血肿诊治分析[J].江西医药,2012,47(10):872-873.
[2]程巍.迟发性外伤性颅内血肿30例分析[J].河南外科学杂志,2013,19(02)：8-10.
[3]周志涛.迟发性外伤性颅内血肿36例诊治体会[J].2010,14(23):115+117.
[4]邓发斌，郭川，孙毅川,等.迟发性外伤性颅内血肿的诊治[J].四川医学，2011,32(06):890-892.
[5]Vuagnat H ,Chantraine A. Shoulder Pain in Hemiplegial Revisited:Contribution of Funetional electrical stimulation and Other Therapies[J].J Rehabil Med (S0036 - 5505 ),2003 ,35 (2) :49-54.编辑/哈涛。