二、检查方式、检查周期、检查部门
检查分为普查和抽查两种方式。 一般每个月普查一次，特殊情况可随时检
查。 药学部、护理部负责对病区备用药品的检
查。
三、检查内容
（一）品种检查。依据各科室的药品目录 进行检查，病区备用药品必须与制定的目 录相符，不得有目录外药品。
（二）有效期检查。距离有效期六个月内 的药品称为近效期药品。近效期的病区备 用药品应设立明显标识，加强管理。不得 有近效期两周内（离失效时间还有14天） 的药品及过期的药品。
包括麻精药品、医疗用毒性药品、易制毒 药品。
临床科室内原则上不配备麻醉药品、精神 药品，医疗用毒性药品、易制毒药品，如 确实需配备少量该类药品，经临床科室申 请，分管领导和麻醉药品精神药品管理委 员会批准，并严格按相关制度管理与使用， 存有该类药品的科室应购买保险柜存放， 全院统一标识，实行基数管理。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并各科室备用急救等备用药 品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式， 保障抢救时及时获取。
我院病区药品
为加强病区药品的管理与使用，确保药品质量与使用安全，我院将病区药品分为 备用药品、剩余药品、自备药品三大类并制定相应制度、管理规定和领用补充流程。
剩余药品
备用药品
自备药品
两部分，执行医院的《急救药品的检查办 法》。 （五）管理检查 专人管理或定班管理病区备用药品，要求 帐物相符，有记录。护士长每周检查一次， 有记录和签名。
三、检查内容-（六）其它质量检查
• 1、贮存环境检查 • 治疗室应整洁卫生，药品不得放置在地面上。
顶棚和墙面光洁，地面干燥；台面、窗台、柜面、 柜顶、冰箱顶等无灰尘，室内不得有蜘蛛网和飞 虫等；室内没有与工作无关的物品。
科室备用药品使用及补充流程
药事管理与药物治 疗学委员会、麻醉药
品与精神药品管理 委员会制定统一配
置备用药品
专科用药 备用药品
护士长提出药品的 品种数量
破损、近效期备 用药品清点数量
及时报损
备用药品使用结 束后、临床医生
开具医嘱
护士长核对后签字 科主任签字
药事管理与药物治 科主任核对后签字 疗学委员会审批
急救药品管理制度
急救药品管理制度
急救药品专车专柜统一储存位置、统一规范管 理、统一清单格式，目录与摆放位置醒目，保 障抢救及时获取。
抢救车管理制度
六、保持抢救车清洁，车内、外不能放置杂物，每 周用消毒液擦拭一次有记录，用后及时清洁。
七、车内物品和药品非急救不能取用，使用后及时 补充（不能超过2小时）。无特殊情况，抢救物品不 得外借，特殊情况需护士长同意。
八、各职能部门（护理部、药学部、质控科、医务 处）定期对全院抢救车管理情况进行督查，持续改 进质量。
放射性药品按照医疗机构药事管理规定实 行专科管理、调剂与使用。
4.冷藏药品
冷藏药品要求温度在2—8℃保存。各病区 管理人员应严格按照《冷藏药品管理制度》 要求进行管理使用。
5. 一般备用药品
按照临床药品治疗实际情况，各病区可留 有一定数量的该类药品，但各病区管理人 员应遵循对该类药品的常规储存与养护条 件。
一、病区备用药品
是指经本院采购的、通过规定领用流程，暂留存于医院各病区备用的药品， 用于解决紧急状态下或非紧急状态下临床实施医疗救治的药品。 包括急救药品（抢救车药品、备用急救药品）、特殊管理药品（麻精药品、 医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、放射性药品）、冷藏药品、一般备用 药品、易混淆药品。
19个方面的内容
科室剩余药品管理规定及操作流程 自备药品管理规定
易混淆药品的管理制度
病区备用药品管理制度和病区备用药品的检查细则
抢救车管理制度
病区 药品
医疗用毒性药品管理制度和药品类易制毒化学品管理制度
急救药品管理制度和急救药品的检查办法
高危药品管理制度和高危药品管理规定、10% 氯化钾注射液临床使用规程
•
三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）
• 4．15．2．3有药品贮存制度，贮存药品 的场所、设施与设备符合有关规定。
• 【Ｃ】 9．药库管理由药学专业人员负责， 科室或病区备用药品应指定专人管理。
三级综合医院评审标准实施细则
（2011年版）
• 4．15．2．5对全院的急救等备用药品进行有效 管理，确保质量与安全。
急救药品
高危药品
病区药品
备用药品 剩余药品
麻醉、精神药 品
冷藏药品
一般备用药品
易混淆药品
自备药品
患者自备药品
1. 急救药品
由医务处、药学部、护理部、质控科拟定 全院统一药品目录；
同时拟定药品品种、规格、剂型、数量、 顺序、标识以及抢救车统一摆放位置，报 药事管理与药物治疗学委员会审批。
临床科室严格遵循《病区备用药品管理制 度》、《高危药品管理制度》等制度进行 管理。药品目录及摆放位置见《病区备用 药品管理制度》》(药品目录及摆放示图见 附表1)
2. 高危药品
由医务处、药学部、护理部、质控科及 部分临床科室拟定全院统一药品目录，同 时确定药品品种、规格、剂型、标识，各 病区摆放统一固定的位置，报药事管理与 药物治疗学委员会审批。临床科室严格遵 循《病区备用药品管理制度》、《高危药 品管理制度》等制度进行管理(药品目录见 附表2)
3. 特殊管理药品
丰碑无语 行胜于言
病区药品管理细则
药学部：邓国泉
三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）
• 4．15．2．2建立药品质量监控体系， 有效控制药品质
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，3．每月对各临床科室 备用药品的管理与使用进行一次检查。 4．对药品质量抽查结果及科室备用药品管 理检查情况进行分析、总结，落实整改措 施。
6. 易混淆药品
包括包装相似、听似、看似药品，一品多 规药品，多剂型药品等，其目录由药学部 制定。
二、剩余药品
是指在正常的医疗情况下，某些患者在整个医 疗过程结束后不再需要使用而留存于病区的药品。
包括合理剩余和非合理剩余两类。 合理剩余是指用药医嘱执行中为减少浪费，2
名或2名以上患者“拼用”一个最小包装的药品、 医疗机构又不能分开为患者计退药、退费的药品； 不合理剩余是指某些患者在整个医疗过程结束 后应退药、退费而未退药、退费留存于病区的药 品。剩余药品遵循医院《剩余药品管理规定》。
• 2、贮存温湿度检查 治疗室：有温湿度计，有温湿度记录，每天上
下午各记录一次；温度0-30℃，相对湿度45%75%；有温度测试液。 冰箱：有温度计，有温度记录，每天上下午各 记录一次；温度2-8℃；有温度测试液。
三、检查内容-（六）其它质量检查
• 3、特殊管理药品检查 • （1）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药
三、自备药品
自备药品指患者在住院治疗期间，本人或家属 带入非本医疗机构供应的（如为本院供应而非本 次入院治疗所开具的药品应进行质量评价）用于 患者本人治疗的药品。
为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安 全、防止医疗纠纷。原则上不允许在本院使用患 者的自备药品.
主管医师仅在某些特殊情况下经过审批后，才 可按照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱， 护士严格按医嘱执行。自备药品的具体管理方案 见《自备药品管理规定》。
抢救车管理制度
四、医护人员要知晓抢救车内急救药品的剂量、浓 度、用法、主要作用和副作用，按照药学部制订的 《急救药品的检查办法》对抢救车内急救药品进行 检查、维护。管理人员应熟知急救药品的领取和补 充流程，以及过期、破损药品的处理。 五、抢救物品应随时处于完好的备用状态：氧气吸 入装置接上输氧管芯和湿化瓶，配备输氧管；吸引 装置接上吸引管，配备吸痰管（如有电动吸引器， 应保持性能完好，清洁无灰）；复苏球囊接上氧气 连接管，配上面罩放入专用放置盒内；照明灯性能 完好，充电备用状态；心脏按压板置于抢救车背面。
2.病区备用药品仅供住院患者按医嘱使用，非住院 患者不得使用。药品日常管理实行护士长负责制， 非经允许该类药品不得擅自借用或挪作私用。
3.备用药品目录由临床科室、护理部、医务处、药 学部、质控科、门诊部统一拟定，报药事管理与药 物治疗学委员审批。
病区备用药品管理制度
4.特殊管理药品实行基数管理，由各科室护士长提出申请， 科室主任签名，分管院长审核，医院麻醉药品、精神药品 管理委员会审批后，到药库领取备用，医务处、药学部、 临床科室备案留存。除此之外的病区备用药品首次按科室 支出提出申请，之后按实际使用量到住院药房补充。新增 专科备用药品由各科室护士长提出申请，科室主任签名， 分管院长审核，医院药事管理与药物治疗学委员会审批后 按科室支出领取备用，过期、变质、破损等补充亦按科室 支出领取。 5.药学部、护理部对病区备用药品定期开展药品质量与药 品使用安全进行监督与检查。 6.各病区配备有责任心的管理人员专门管理，人员保持相 对固定。
三、检查内容
• （三）标识检查。病区备用药品应标识清 晰，其中的高危药品、易混淆药品、特殊 管理药品应有全院统一标识；备用急救药 品应与一般备用药品分区放置，并分别有 “备用急救药品区”“一般备用药品区” 的标识，药品不得大量裸放（零星药品除 外）。
三、检查内容
（四）急救药品检查 急救药品分抢救车药品、备用急救药品
病区备用药品管理制度
7.药品使用时遵循“近期先出（近效期的药品先 用）、先进先出（同批号的先领的先用）、左进右 出（左边效期较长，右边效期更短，使用时从右边 取出）”的原则。 8.各类药品全院统一醒目标识（标识图见附图）。 9.实施交接班管理制度，并记录交接情况，做到班 班交接，账物相符，确保使用需要。 10.严密监测各类药品不良反应及不良事件，对已发 生的药品不良及不良事件应及时上报，分析原因， 并对存在的问题及时整改。
品检查 • 执行《麻、精药品的管理制度》、《毒性