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五、小结

总之，CKD患者心血管危险因素的干预治疗 是一系统而复杂的工作。在干预方面，心血 管疾病危险因素的主要干预目的是防止或延 缓CKD患者心血管并发症的发生和发展，逆 转病情。目前主要措施有非药物干预方法和 药物干预方法。非药物主要包括戒烟，控制 水盐摄入，避免细胞外液过多，以使血压控 制在130/80mmHg以下；防止机体炎症 反应的发生及低蛋白血症的出现；进行饮食 调整，有条件者进行肾移植治疗。
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三、尿毒症相关的危险因素

1、血液动力学相关危险因素 （1）细胞外液容积增加：无论哪一期CKD患者 ，水钠负荷过重均可引起血浆容量的扩张、左心 室容积扩大和左室肥厚的发生：尤其是透析患者 ，长期腹膜透析的患者更是严重，其程度超过血 液透析患者。较低的总水盐清除率也是影响患者 存活的独立影响因素。在血液透析患者过大的透 析期间，体重增长也是一个与血压较高有关的独 立相关因素。
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2005年Pohl等进行的IDNT研究结 果表明，收缩压>149mmHg者与 <134mmHg者相比，糖尿病肾病患者血 肌酐水平倍增和进入到ESRD的危险性增加 2.2倍。收缩压120mmHg时，患者存活 率和肾脏雨后继续改善。如果低于此值时， 全部原因所致的死亡率增加，对肾脏终点的 影响未进一步改善。因此Pohl建议收缩压 不宜低于120mmHg。如果收缩压低于 120mmHg，可能增加死亡率已得到证实 。。
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（2）炎症反应：CRP是重要的危险因素之一 ，研究显示，在高CRP血症的CKD患者应用阿司 匹林或他汀类药物可显著降低血CRP水平。但要 注意此类药物中的副作用，如阿司匹林具有增加 胃肠道出血的危险，而他汀类药物可引起肌溶解 结实合征和肝功能异常。氧化应激在CKD多见。 临床上可以应用抗氧化剂进行治疗，如VitE和 VitC，但其作用目前尚未肯定。有研究观察了血 液透析患者应用VitE(800IU/d)治疗，结果患 者心肌梗塞发生显著下降，但患者由心血管疾病 引起的死亡和总死亡率则无显著改善。
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药物干预，主要包括应用降血压药物， 以使血压控制在130/80mmHg以下；应 用促红生长素和铁剂治疗，使血红蛋白浓度 控制在110～120g/L以上；纠正钙磷代 谢紊乱；存在冠状动脉疾病、心血管疾病和 糖尿病的患者应用抗血小板药物治疗。合理 选择血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张 素受体拮抗剂）来治疗蛋白尿和动脉粥样硬 化。另外，肾脏病本身的治疗也非常重要。
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临床上许多CKD患者就诊时GFR已发生改变，此时应用 ACEI已不是一级预防，但仍应及时应用。ESBARI研究 提供了ACEI治疗晚期慢性肾功能不全有效性和安全性的 循证医学证据。结果表明，洛汀新减少CKD4期发展至终 末期肾衰竭的危险达43％，使患者明显获益。而且，该 类患者服用洛汀新不良反应发生率与安慰剂组无明显差异 ，表明洛汀新具有良好的安全性。因此，在CKD进展到3 期或4期时并不需要停止ACEI的治疗。透析期患者降压 药物的选择建议仍以ACEI或ARB为首选，而对于发生过 心肌梗死的患者可选用ß 受体阻滞剂。血压控制目标一般 认为在透析前应为130/80mmHg以下，除非患者存在 有症状性的低血压、或在透析中或透析后发生过低血压。
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4、糖尿病 糖尿病是冠心病的等危症， 在5年以上糖尿病肾病患者，如不能有效严格 控制血压、血糖等危险因素的进展，CVD的 发生率极高。此外，CKD终末期患者长期进 行腹膜透析耶可并发糖尿病。因为目前葡萄糖 仍作为腹膜透析的的主要渗透性物质。长期腹 膜透析中葡萄糖的吸收，加重了了这部分患者 糖耐量的异常，耗竭胰岛细胞的分泌，并发现 也可 ，也可使非胰岛素糖尿病转为胰岛素依 赖型糖尿病，上述因素也成为透析患者心血管 疾病发生的重要因素。
心血管危险因素 及其干预措施
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心血管危险因素及其干预措施

一、概述 二 、传统危险因素


三、尿毒症相关因素：
四、危险因素的治疗 五、小结
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一、 概述

心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病（CKD） 最常见的并发症，也是引起死亡的首位原 因。据美国肾病数据系统资料，CVD死 亡率占总末期肾脏病（ESRD）的50%， 是普通人群的10至20倍 。欧美国家CKD 患者中CAD（冠状动脉疾病）发生率占 40%.国内相关报道CKD患者CAD的患病 率16.5%，脑卒中5.6%，大血管动脉粥样 硬化病变31,5%，左心室肥厚（LVH）为 58.5%，充血性心衰27.7%。早期认识 CKD患者C A D的危险因素，及时采取有 效干预措施，在减少CKD 的死亡率方面 有着十分重要的意义。
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（3）钙磷代谢紊乱：建议应用活性VitD类 药物和磷合剂来治疗。目标使血钙维持在2.05～ 2.15mmol/L，血磷维持在0.8～ 1.8mmol/L ，血PTH水平维持在100～ 200ng/L。 （4）高同型半胱氨酸：可以应用叶酸、 VitB12和VitB6进行治疗。据观察联合应用上 述3种药物可使血同型半胱氨酸水者血压控制最首要 的方法是仍是进行有效的容量控制，只有 患者体重达到干体重后才考虑应用药物治 疗。由于钙离子拮抗剂能拮抗钙调神经磷 酸酶介导的血管收缩，且患者耐受性好， 因此肾移植患者多建议选用钙离子拮抗剂 来降血压。对于ACEI或ARB则建议进行 适当的调整，特别是移植后的12个月内建 议不用。
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（2）脂代谢异常：在CKD患者如血总胆固醇水 平超过5.2mmol/L或HDL低于0.8mmol/L时就 应开始低脂饮食治疗；如LDL超过2.6～ 3.4mmol/L,则除了予饮食控制外，还应开始药物 治疗。治疗目标就是使LDL水平降到2.6mmol/L 以下。在CKD时他汀类药物是最有效的降LDL药物 ，可作为首选，但是其剂量在合并应用钙调神经磷酸 酶抑制剂时应减量，烟酸类药物也是有效的降脂药物 ，但是其随着肾功能下降而剂量需要相应降低。两类 药物联合应用不推荐，因为副作用较大。对于以血甘 油三酯升高或HDL降低，而LDL不升高为特征的患 者，建议通过饮食控制，并加强锻炼来进行控制。
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2.尿毒症相关的危险因素 （1）贫血：贫血是引起左室肥厚和体积增 大、心力衰竭、缺血性心脏病等心血管并发症的 重要危险因素。对于存在贫血的患者应给予铁剂 和促红细胞生长素进行治疗，使患者血红蛋白正 常化。研究显示，血液透析患者血红蛋白正常化 并没有降低患者死亡率，反而增加了血管通路栓 塞的危险。但这并不是认为纠正贫血对血液透析 患者没有好处。研究显示，血红蛋白纠正到110 ～120g/L能显著改善患者预后，降低患者心血 管并发症的发生和延缓病变进展。
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而腹膜透析和肾移植患者则主要表现为总胆 固醇、LDL和甘油三酯水平的升高。众多研 究已证实，脂质代谢异常与CKD患者心血管 事件的发生和患者预后显著相关。纸质代谢 紊乱得不到很好的纠正，会导致非透析患者 和透析患者血管内皮细胞损伤，证实了纠正 脂质代谢紊乱的重要性。
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3、吸烟 现在已非常明确，吸烟与 肾脏病进展、心血管疾病的发生及由 此导致的死亡均有密切相关。根据国 外的一项研究，入选病例23534人 ，经观察研究后显示，吸烟增加了后 期发展成为CKD的风险为2.5倍。吸 烟对心血管系统的损害的可能机制为 ：引起心率加快、血压升高、改变血 压节律、增加交感神经兴奋；增加小 动脉的硬化，使血管阻力增加，从而 加快了CKD的进展及心血管事件的 发生。
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（2）钙磷代谢异常：临床研究显 示，CKD所导致的钙磷代谢异常及其 诱发的甲旁亢能促发心肌病、左心室 肥厚、左室纤维化、动脉粥样硬化、 心肌缺血、以及血管和瓣膜钙化的发 生。二血磷钙磷乘积和血甲状旁腺素 （PTH)水平的升高则与CKD患者心 源性死亡和猝死的发生显著相关。
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３、炎症反应 （１）Ｃ反应蛋白：C反应蛋白（CRP）是炎 症反映的标志物。一认识到CRP与CKD患者动脉 粥样病变的发生显著相关。研究显示血液透析患 者中，血CRP高者发生心血管病死亡的相对危险 性较CRP低者增加了5倍；而在腹膜透析患者中 资料也显示血CRP升高的比例也较高，且发现这 种增高是其心血管并发症发生增加的独立危险因 素。
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二、危险因素
1、高血压：各种肾脏病均可并发高血压，同时高血压又是任 何原因引起的肾损害进展的最重要因素。高血压引起的左室 肥厚（LVH），在增加肾衰竭患者的心血管死亡危险中起主 要作用。未经治疗或控制不良的高血压能够直接损伤肾脏造 成高血压肾病。在透析前患者已发现收缩压与肾小球滤过 （ＧＦＲ）、蛋白尿程度显著相关。无论是透析患者还是肾 移植患者，高血压均是LVH、心力衰竭和缺血性心脏病发生 的独立危险因素。 CKD患者血压控制不满意，透析前患者 虽然70%以上的患者均接受抗高血压治疗,但只有不到1/2的患 者血压能到达低于140/90mmHg,17%的患者舒张压仍高于 90mmHg。
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（2）氧化应激：CKD时机体抗氧化机制常常减弱、 氧代谢产物增多而诱发氧化应激反应。透析治疗时一方面 由于透析器的生物不相容姓而刺激活性氧介质产生，另一 方面有不断清除抗氧化物质，也可诱发机体的氧化应激反 应。因此氧化应激反应在CKD多见。已经知道氧化应激 时产生的脂质过氧化产物是动脉粥样损害的重要介质。众 多证据已显示氧化应激反应是CKD是动脉粥样硬化发生 的重要启动因子。研究发现血液透析并存心血管疾病的患 者，血丙二醛水平显著高于无心血管并发症者。而在心脏 病患者血活性氧介质水平与心力衰竭的发生密切相关， CKD患者血活性氧介质与血压也
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（3）动静脉内瘘：动静脉内瘘由 于动静脉短路，可以增加心脏容量负 荷包括左心室容量负荷，从而促发尿 毒症心脏病的发生。有研究采用超声 心动图观察了54例肾衰竭患者，对比 动静脉内瘘术前术后心功能变化，提 示动静脉内瘘可引起心室肥厚，前负 荷的增加，从而影响心功能。