HI II型： 在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血， 无占位效应
PH I型：不超过梗塞面积的30％的团块样出血， 有轻度的占位效应
PH II型：超过梗塞面积的30％的较浓密的团块样 出血，有显著的占位效应
研究显示，仅PH2型与溶栓后24小时 病情恶化和3月时死亡呈显著相关
ABCD
HT* Type 1
ABCD
• 表面出血（很常见） ，常为穿刺部位或血管 损伤处出血。
• 内出血 为胃肠道（常见） 、泌尿生殖道 （常见 ）、后腹膜（不常见） 、中枢神经 系统（常见）或实质脏器出血（罕见 ）。
0.0
<=0.01% 罕见 非常罕见
不常见
常见
>10% 很常见
症状性颅内出血是有害的
ABCD
• 1.Tanne D, et al. Circulation,2002,105:1679-1685 • 2.Wahlgren N, et al. Stroke, 2008,39;3316-3322 • 3.Hacke W, et al. Lancet,2004, 363: 768-774
ABCD
颅内出血的分类： • 症状性颅内出血（SICH)
可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住 院时间延长，导致残疾和死亡。
• 无症状性颅内出血(aSICH) 颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。
症状性颅内出血和无症状性颅内出血 ABCD
• ECASS I试验中的出血定义：
HI I型： 梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血， 无占位效应
剂量
<0.95mg/kg，并发严重脑出血的危险较低，
随剂量增加，出血率增加
(说明书上是0.9mg/kg计算用量)
Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
已经发生坏死的血管暴露于正常的血压下，就会破裂出血。 • 其他：梗塞的面积、部位、残存血流量、血压升高、高血糖
应用溶栓剂后，
ABCD
继发颅内出血风险增加的潜在因素
• 血糖升高 • 糖尿病病史(>22.2mmol/l) • 基线症状严重 • 高龄 • 治疗时间延迟 • 既往有阿司匹林服药史 • 既往有充血性心力衰竭病史 • 纤溶酶原激活物抑制剂活性降低 • 违背了NINDS协议 • 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处。
继发性脑出血相关因素--溶栓药物选择
rt-PA 链激酶
美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级 推荐的首选溶栓药物。 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
尿激酶
只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶 栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
*2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用 瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓 治疗。（III类建议，证据水平C)
继发性脑出血相关因素
• 治疗前早期CT检查已经有低密度改变的1 • 高血压2：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg
ABCD
• 年龄1：>75岁，症状性脑出血随年龄增加而增加，年龄 每增加10岁，危险性增加1.6倍。（说明书上是80岁）
• 高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血转化发生率增加7％
2008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南
继发性脑出血相关因素
• NIHSS评分高——病情严重(>25) • 血小板计数低<100×106/l • 血管再通所需时间较长 • 血糖水平较高>22.2mmol/l
ABCD
• Kidwell CS, et al. Stroke, 2002,33:717-724
ABCD
脑梗塞病人发生自发性脑出血的可能原因
• 闭塞血管再通：
ECI患者20天时血管自然再通率达到94.9%,第3，7，14天是再通率35％，60％， 77％。早在1951年Fisher发现，栓塞比血栓形成更宜形成再通。
• 侧枝循环形成：
• 可能的解释：
脑梗塞，特别是大面积脑梗塞，以及脑水肿，使得梗塞周围毛细血管 血管受压，缺血坏死，血管内皮细胞损伤，梗塞组织内的血管也有类 似表现，待水肿消退，侧枝循环开放，闭塞血管再通，发生再灌注，
Placebo
1.1%
26% 45.2%
21.0%
r-tPA
5.8%
39% 52.4%
18.0%
Delta
+4.7%
＋13% 合计＋20.2％ ＋7.2%
-3%
所有的继发性脑出血都和爱通立有关吗？ ABCD
中国脑血管病防治指南经过严格选择的<3H的AIS,应积极采用 溶栓治疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代
继发性脑出血相关因素
爱通立的溶栓时间和剂量
ABCD
3~6h
6h
6~8h
出血率
<10%
25%
53%
----------------------------------------------------------------------------
ABCD
溶栓的风险管理
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
与溶栓相关的继发出血的分类
HT* Type 2
PH** Type 1
PH** Type 2
ABCD
脑梗塞病人发生自发性脑出血的特点
• 时间：多出现在梗塞发生的5天以后。脑栓塞(ECI) 继发自发性HI是在一周～二周。
• 性状：多为斑点状或片状（多为梗塞后期），少 数为血肿型（多为梗塞早期）。
• 发生率：自发性出血转化约为5％
爱通立溶栓会增加出血吗？
ABCD
• 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 (抗凝治疗也是如此）
• 爱通立的出血风险要低于尿激酶4/22(18%)、链激酶 • 尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性出血率，但是没有
增加病死率。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组。
3小时时间窗
症状性颅内出血
恢复良好（mRS 0,1) NINDS(<3h) ECASSIII(3-4.5h) 病死率