评定意见
工序质量等级
施工
单位
年 月 日
建设
(监理)
单位
年 月 日
模板工序质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
检验日期
年月日
项次
保证项目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
模板刚度、强度、稳定性
符合设计要求
项次
基本项目
质量标准
检验记录
质量等级
合格
优良
合格
优良
1
模板外观
质量
模板无翘曲，表面无附着物
模板平整，表面光洁
项次
允许偏差项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
检查点
合格点
砼
钢筋砼
1
2
3
4
5
6
7
8

10
1
相邻面板高差
2
2
2
局部不平
3
2
3
板面缝隙
2
2
4
结构物边线
与设计边线
+4
-5
+4
-5
5
承重模板高程
±5
±5
6
预留孔洞尺寸、位置
+5
-0
+5
-0
7
结构物水平断面内部尺寸
±4
±4
检查结果
保证项目：
基本项目：检查项，其中优良项，优良率%
允许偏差项目： 共检查点，其中合格点，合格率%