高压氧治疗申请单
姓名性别年龄科别床号：病案号：
家庭住址：联系人：联系电话：
临床诊断/ 适应症：
意识状况（清楚、昏迷）是否合作（是、否）禁忌症（有、无）是否已签署《高压氧治疗知情同意书》（是、否）进舱陪护（家属、医护、无）高压氧治疗计划：每日次，预计次、天。

时间安排：上午、下午
申请医师：申请日期：年月日
高压氧治疗申请单
姓名性别年龄科别床号：病案号：
家庭住址：联系人：联系电话：
临床诊断/ 适应症：
意识状况（清楚、昏迷）是否合作（是、否）禁忌症（有、无）是否已签署《高压氧治疗知情同意书》（是、否）进舱陪护（家属、医护、无）高压氧治疗计划：每日次，预计次、天。

时间安排：上午、下午
申请医师：申请日期：年月日。