8 人［8］，按 照 每 名 家 庭 医 生 服 务 不 超 过 2 500人计算，至少需要 9 208 名全科医师，目前的情况下全市 的家庭医生仅能服务 38. 0% 的常住人口，数量缺口较大，在 短时间内难以补足。
目前全科医师的培训还处于探索阶段，培训内容、培训时 间分配、教材建设及教学模式还有待进一步完善，各培训基地 的合作交流有待加强，培训的师资力量参差不齐，评估体系不 完善，政策落实不到位，激励机制不当; 同时居民对家庭医生 的素质要求较高，服务需求多样化，人口结构老龄化，使目前 上海市的全科医生仅能满足部分人群的部分需求。 2. 2 社区医务人员对家庭医生制服务的接受度有待提高 在 本课题的调查过程中发现，社区医务人员对由原来的服务模式 转变为家庭医生服务模式的总体接受度较低。主要因为: 一方 面，部分居民对家庭医生的认可度较低; 另一方面，暂时看不 到签约带给居民或者自身的实际效益，甚至因签约增加了工作 量和工作压力，以至于影响了原本的工作。 2. 3 居民对签约家庭医生的顾虑较多 根据调查结果和实践 经验来看，居民尽管不反感家庭医生制服务，但对家庭医生理 念接受度较差，观念尚未转变，对签约服务顾虑较多，真正意 义上愿意签约的比例较低，主要是怕签约以后试行社区首诊， 影响自由就诊和担心延误治疗。 2. 4 签约服务效果较差 签约不是问题，有效签约才是难题， 有效签约的标志是双方能够真正实现在健康促进上互动，在健 康信息上互通，在健康服务上互信。目前的签约制度对居民没 有约束力，较难做到居民主动接受全程健康管理; 同时由于目 前家庭医生的数量和素质偏低，相关政策的保障和支持不足， 也难以为居民提供较优质的家庭医生制服务，因此目前的签约 服务效果还是比较差的，难以做到对居民的吸引。 3 上海市实施家庭医生制度的外部机遇 3. 1 实施家庭医生制度是医疗卫生改革的要求 家庭医生制 度是国家 新 医 改 的 重 要 内 容，也 是 上 海 市 综 合 改 革 目 标［9］。 上海市对实施家庭医生制度高度重视，2010 年 9 月由卫生行 政部门牵头开展了家庭医生制服务改革研究和试点，制订下发 了 《关于在试点期间做好家庭医生制服务工作的通知》 等文 件，进行了全市范围的培训和有关区县的调研［10］。 3. 2 老年居民对家庭医生服务需求较高［11］ 国家统计局上海 调查总队于 2011 年 8 月 16 日发布的一份关于社区养老服务满 意度及需求的调查报告显示，上海社区养老服务需求多样，而 健康保健成为老年群体的首要需求，逾半数受访者表示很需要 家庭病床，46. 7% 的受访者期待家庭医生。 3. 3 全科医师培训进一步规范［12 － 13］ 2011 年 5 月，上海市 中美全科医学培训与交流中心成立，该中心以同济大学附属第 十人民医院为依托，与美国内布拉斯加州立大学合作，将借鉴 美国家庭医生标准化培养体系的理念和经验，同时结合我国国 情和上海经验，建立我国标准化的全科医学培训体系，推出 “5 + 3” 全科医师培养新模式，即以 “5” 年医学本科学历教 育为基础，再加上 “3” 年的全科医师培训。与 7 月份国务院 出台的 《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》 中对全 科医生培养模式的界定基本一致。 4 上海市实施家庭医生制度的外部挑战 4. 1 缺乏市级层面的配套措施 由于缺乏市级层面的相关配
【Key words】 Family physician system; SWOT analysis; Policy suggestions
实施家庭医生制度作为上海市医疗卫生改革的重要内容， 试点工作的开展已一年余，如何进一步深化服务模式转变，使 全科医生真正发挥健康守门人的作用，仍是各试点区面临的重 要问题。本研究运用 SWOT 分析方法，旨在分析上海市实施家 庭医生制度的优势、劣势、机遇和挑战，为家庭医生工作的推 进提出政策建议。 1 上海市实施家庭医生制度的内部优势 1. 1 社区卫生服务网络较健全［1］ 从 1997 年开始，上海市政 府连续 13 年将社区卫生服务机构建设相关项目列入市政府实 事工程，以原有地段医院和乡镇卫生院为基础，对全市所有社 区卫生服务中心、社区卫生服务站和村卫生室开展标准化建 设。同时，开展社区卫生服务机构的布点和补点，至 2009 年 底，全市 社区卫生服务 网 络 全 部 完 成 标 准 化 建 设，实 现 了 “纵向到底，横向到边” 的网络化形态布局。 1. 2 社区卫生服务功能不断优化 在构建公共卫生和基本医 疗服务网底的同时，上海市不断优化社区卫生服务机构的服务 功能，以提高卫生服务公平性和可及性。主要体现在以下几个 方面［2］: 一是服务对象从患者个体向社区居民群体转变; 二 是服务项目从医疗服务向 “六位一体” 综合服务转变; 三是 服务过程从不连贯的诊疗服务向全程健康管理转变; 四是服务
套措施，机制体制突破较难，在实施家庭医生制度的过程中， 不仅是居民对家庭医生制服务有较多的顾虑，影响居民对家庭 医生制服务项目的信任，家庭医生也存在较多的困惑，在推行 的过程中也明显信心不足，缺乏动力。 4. 2 相关部门支持不足 政府和社会其他相关部门对家庭医 生很重视，但支持力度不足。由于家庭医生制度在我国刚进行 探索，对符合我国国情和上海市市情的家庭医生相关内容还不 是很明确，对参与家庭医生工作的积极性较低，经费投入严重 不足; 同时，家庭医生支持政策的制定需要综合考虑多方面的 因素，多部门协作，短时间内还难见出台，医保制度在医保预 付、按人头支付医保费用、双向转诊、社区首诊等方面对家庭 医生工作的支持力度较小。 4. 3 实践经验无可借鉴 家庭医生制服务虽然在国外发展较 为成熟，但在我国还是新生事物，刚刚起步，处于试点探索阶 段。家庭医生制服务探索时间较短，模式不完善，经验不成 熟，家庭医生的实施模式各有千秋，且各试点地区的社区卫生 服务水平发展不平衡，因此家庭医生制工作的探索实践不可直 接照搬照抄。 5 政策建议 5. 1 加强有效宣传 在实施家庭医生制度的宣传和推广阶段， 采取多渠道、多角度、多方式真实地对本市的家庭医生制实施 情况进行报道，提高居民对家庭医生制度的知晓率，增强其对 健康管理的意识; 同时，应避免对家庭医生概念的错解和对上 海市政府推进家庭医生制度政策的误读，导致居民的抵触和疑 虑。 5. 2 市级层面相关政策的制定 各区县在试点的过程中，由 于市级层面没有相关政策的支持，几乎均是卫生部门主导，政 府其他相关部门的参与度较低，所提供的资源十分有限。因 此，市级政府层面出台有关人、财、物的相关支持政策，保障 家庭医生工作经费的投入，可在较大程度上促进政府其他相关 部门及社会各界的参与，最终形成社会各类资源共同为居民健 康服务。 5. 3 逐步探索优化医保支付方式 探索社区首诊及医保按人 头支付卫生费用的管理制度，使家庭医生成为居民健康和卫生 费用的管理者，现阶段可先出台部分签约首诊在社区、转诊到 上级医院的优惠政策，引导居民的就医方向。 5. 4 加强区域性卫生信息化建设 按照卫生部提出的卫生信 息化建设 “3521 工程” 总体框架要求，全力推进市、区两级 卫生信息平台建设，实现居民健康档案的区域互联和动态管 理，并以电子健康档案为基础，建立家庭医生健康管理平台， 实现对家庭医生的信息化支撑，在一定程度上缓解人力资源不 足。 5. 5 建立健全家庭医生的培养、考核和激励机制 家庭医生 的数量和质量是制约家庭医生制度推进落实的主要瓶颈，根据 本课题的调查结果来看，由于长久以来形成的传统观念，即便 是家庭医生，也较难接受以健康管理为中心、基本医疗和基本 公共卫生服务并重的家庭医生制服务。因此，加强对家庭医生 的培养、考核和激励是提高家庭医生服务水平、保障服务项目 落实效果、增强家庭医生积极性的重要保障，可在一定程度上 促进家庭医生制度的推进。
通讯作者: 刘登，200072 上海市闸北区社区卫生服务管理中心; E － mail: liud11@ 163. com
方式从被动等待患者上门向主动进社区进家庭转变。 1. 3 居民对社区卫生服务利用度较高 上海市社区卫生服务 经过十几年不断的改革和发展，在降低医疗费用、提高服务水 平、增进居民健康等方面取得初步成效，居民对社区卫生服务 的利用率逐步提升。2010 年，上海社区卫生服务 中心 ( 站) 和乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比重由 2009 年的 35. 7% 上升到 36. 6% ，远高于全国其他省市［3］。 1. 4 信息化建设较成熟 利用卫生信息化平台，实施社区卫 生服务可持续发展，要克服社区卫生服务发展中的瓶颈，必须 应用现代 信 息 技 术， 已 经 成 为 大 家 的 共 识［4］ 。 上 海 市 以 健 康 档案为核心的卫生信息系统，通过积极探索区域卫生信息共 享，努力实现电子健康档案与临床信息系统的整合，突破了传 统电子健康档案的工作方式，上海市闸北区、闵行区、长宁区 等三个区已被卫生部作为国家级电子健康档案示范区［5］。 1. 5 人才队伍建设不断加强 人才队伍建设是社区卫生服务 机构发展的关键，也是为居民提供优质服务的重要保障，上海 市高度重视全科医生的培养。一方面，扩大全科医生培养的数 量，对本市社区卫生服务中心医务人员进行全科岗位理论培 训，从全国招收临床医学专业本科生进行三年规范化培养，目 前本市经执业注册的全科医师 3 503 名［6］，在一定程度上扩充 了全科医师队伍; 另一方面，经过积极探索和实践，全科医师 的规范化培训已初见成效，临床实习基地和社区实习基地初具 雏形; 教学制度初步规范，教材建设初见成效; 师资正在加强 建设，培养模式逐渐成熟，使全科医师的规范化培训得到逐步 的完善，全科医生的培养质量不断提高［7］。 2 上海市实施家庭医生制度的内部劣势 2. 1 家庭医生数量严重不足、素质参差不齐 上海市虽然在 2000 年率先启动了全科医师规范化培养，但由于时间短，培 养周期长，而且全科医生对医学生的吸引力不足，目前上海市 的注册全科医师仅有 3 503 人。最新人口普查结果显示: 全市
·1146·
·调查研究·
上海市实施家庭医生制度的 SWOT 分析
潘毅慧，刘 登，曹海涛，赵 影，祝友元
【摘要】 实施家庭医生制度是上海市医疗卫生改革的重要内容。本研究运用 SWOT 分析方法，对上海市实施家 庭医生制度的内部条件和外部环境进行综合分析，并提出相应的政策建议。