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入院记录
姓名：出生地：
性别：男民族：汉族
年龄：61岁入院日期：2014年04月15日13:00
婚姻：已婚记录日期：2014年04月15日14:30
职业：农民病史陈述者：患者本人
工作单位：无住址：
主诉：右上后牙剧烈疼痛2月余。

加重3天。

现病史：患者2个多月前自觉右上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头、面部，稍感头晕不适，无畏寒、无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，近3天来，患者感疼痛加剧，夜间尤甚，不能睡眠，今来就诊，今门诊以“牙龈炎”收入住院，患者起病以来精神差，食纳不振，睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体健，既往无“高血压、糖尿病”等特殊病史。

既往预防接种史不详，否认“肝炎、伤寒、结核”等病史，否认有外伤史、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，居住环境一般，未到过任何流行病疫区。

职业为农民，无粉尘、工业毒物、放射性物质长期接触史。

生活饮食规律，无烟酒等嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人健康，夫妻关系和睦生育子女，家人均体健。

家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传病史。

体格检查
体温37.5℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容。

自由体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣，浅
表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，颜面部无水肿，双眼睑无充
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血，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm,鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，嗅觉正常，副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物，颊侧可见肿胀，伸舌居中，口腔粘膜完整，咽充血，双扁桃体无红肿，未见化脓点。

颈软，运动无受限，颈静脉无充盈，气管居中无结节，无震颤，颈部未及异常血管杂音，胸廓无畸形，无红肿，无压痛，无肿块，呼吸运动对称，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊正常清音，听诊双肺呼吸正常，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙距左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及细震颤及抬举性搏动，心界无扩大，心率85
次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血
管征阴性，无心包摩擦音。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波。

腹式呼吸存在。

脐正常，无腹壁静脉曲张。

腹软，上腹部无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及肿大,莫菲氏征阴性，肝脾区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：缺
初步诊断：
牙龈炎
医师：
2014年04月15日14:30
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病程记录
2014年04月15日14:30
患者、男、61岁。

右上后牙剧烈疼痛2月余。

加重3天。

患者2个多月前自觉右上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头、面部，稍感头晕不适，无畏寒、无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，近3天来，患者感疼痛加剧，夜间尤甚，不能睡眠，今来就诊，今门诊以“牙龈炎”收入住院，患者起病以来精神差，食纳不振，睡眠差，大小便正常。

查体：体温37.5℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。

神清。

痛苦面容，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物，颊侧可见肿胀，伸舌居中，口腔粘膜完整，咽充血，双扁桃体无红肿，未见化脓点。

双肺叩诊正常清音，听诊双肺呼吸正常，未闻及干湿性罗音。

心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及肿大。

辅助检查：缺
入院诊断：
牙龈炎
诊断依据
1、男、61岁。

右上后牙剧烈疼痛2月余。

2、查体：体温37.5℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压
120/75mmHg。

神清。

痛苦面容，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物，颊侧可见肿胀，伸舌居中，口腔粘膜完整，咽充血，双扁桃体无红肿，未见化脓点。

双肺叩诊正常清音，听诊双肺呼吸正常，未闻及干湿性罗音。

心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾未触
及肿大。

3、辅助检查：缺
鉴别诊断：
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患者诊断明确无需鉴别。

诊疗计划：
1、按内科常护。

2、抗感染、对症支持治疗。

3、其他对症支持治疗。

医师签名：
2014年04月15日14:30。