2011年南亩卫生院糖尿病管理工作度
一、目的
通过以我院服务为基础，以群体防治着眼，个体防治入手，采取社区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系。
二、内容与方法
1.患者的发现
（1）通过我院和乡医医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；
（2）重点人群的筛查。
包括：45岁以上人群、超重或肥胖人群、高危人群等；
（3）通过以往人群健康档案、基线调查、各种体检、收集我镇内现患病人等途径。
2.诊断与分型
糖尿病诊断依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。
其中空腹指8-14小时内无任何热量摄入、任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。
采用WHO1999年诊断标准诊断糖尿病。
若为静脉血葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定，其标准见表1，推荐用此方法；
若用毛细血管或全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，标准见表2。
表1 糖尿病诊断标准
1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或
2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或
3、OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
表2 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准
血糖浓度[mmol/L(mg/dl)]
全血血浆
静脉毛细血管静脉
糖尿病
空腹≥6.1（110）≥6.1（110）≥7.0（126）
或负荷后2小时≥10.0（180）≥11.1（200）≥11.1（200）
或两者
糖耐量受损（IGT）
空腹（如行检测）<6.1（110）<6.1（110）<7.0（126）
及负荷后2小时≥6.7（120）≥7.8（140）≥7.8（140）
~<10.1 (180) ~<11.1 (200) ~<11.1 (200)
空腹血糖受损（IFG）
空腹≥5.6（020）≥5.6（100）≥6.1（110）
~<6.1 (110) ~<6.1 (110) ~<7.0 (126)
及负荷后2小时（如行检测）<6.7（120）<7.8（140）<7.8（140）
正常
空腹<5.6（100）<5.6（100）<6.1（110）
负荷后2小时<6.7（120）<7.8（140）<7.8（140）
3.登记
对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等。
4.患者的随访与管理
（1）随访方式
1）门诊随访：适用于能够定期到我院卫生服务机构就诊的患者，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”；
2）家庭访视随访：适用于我院卫生服务机构人员比较充裕，医生可通过在设点或上门服务开展管理，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”；
3）随访：适用于社生服务机构资源不充裕，可采取定期开展讲座等多种形式的群体随访，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”。
（2）随访内容
1）血糖、血压、血脂动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；
2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；
3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；
4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。
（3）分类管理
1）常规管理
定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。
对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。
管理内容和频次，见表3。
2）强化管理
定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度
更高，治疗方案更及时的管理。
●对象：符合以下条件的患者，应该实行强化
●已有早期并发症的病人
●自我管理能力差的病人
●血糖控制情况差的病人
●其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，Ⅰ型糖尿病（包
括LADA）
●治疗上有积极要求的病人
●相对年轻，病程短的病人
●管理频次和内容，见表4-5-5
表4-5-5 糖尿病患者分级管理的随访内容和频次表项目常规管理强化管理
血糖每周至少1次每周至少1-2次
血压伴发高血压者每周1次伴发高血压者每周1-2次
未伴发高血压者每3月至少1次未伴发高血压者每月1次血脂每年1次每年至少1次
糖化血红蛋白每3-6月至少1次每3个月1次
尿微量白蛋白每年1次每年至少1次
心电图每年至少1次每年至少2次
尿常规每年至少1次每半年至少1次
神经病变每年至少1次每年至少2次
视网膜检查每年1次每年1-2次
足部检查每年1次每年2-3次
血纤维蛋白原选择做每年1次
血小板聚集率选择做每年1次
颈动脉超声检查选择做每年1次
（4）随访要求
1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡”，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；3）对于每一例登记管理的糖尿病患者，由医师在首诊时认真填写“糖尿病患者管理卡—首页”；
4）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡”，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；
5）对所有糖尿病患者，均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理；
6）医院医生要为新诊断的，以及转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回卫生
服务机构；
7）我院卫生服务机构应将符合转诊条件的糖尿病患者及时转到综合医院；
8）我院医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性；
9）提醒患者随访时间：由我院护士在每次随访日期前一天通知患者，并提醒患者注意事项。
5.评价指标
（1）、工作指标
a、实际管理率=糖尿病管理的患者数/已知的患者总数，应大于50%
b、患者教育比例=患者接受糖尿病教育的人数/已知患者总数，应大于80%
（2）、效果指标
糖尿病防治知识知晓率=我镇中了解糖尿病防治知识的被调查人数/我镇中被调查人数，应大于80%
糖尿病知晓率=被调查者知道自己患糖尿病的人数/我镇中被检出的患者数，应大于50%
血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者数/我镇某年管理的糖尿病患者总数，应大于60%。
南亩卫生院
2011年2月1日。