第4章用药安全（一）药物警戒（二）药品不良反应（三）药源性疾病（四）用药错误（五）药品质量缺陷（六）特殊人群用药Part 1：核心考点串烧------我问你答！第一节药物警戒一、什么是药物警戒？WHO将药物警戒定义为——发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学研究和活动。

二、药物警戒的——信号种类？1.确认的信号——有明确的风险，有必要采取措施以降低风险；2.尚不确定的信号——有潜在的风险，需要继续密切监测；3.驳倒的信号——并不存在风险，目前不需采取措施。

第二节药品不良反应不良反应的——程度分级标准？药品不良反应按照程度分为三级——轻度：指轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。

中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。

重度：指重要器官或系统功能有严重损害，缩短或危及生命。

不良反应——因果关系的——评价标准？——通过以上5大标准，来判断：是否为某药的ADR。

不良反应——因果关系的——评价结果？根据上述五条标准，不良反应的评价结果有6级，即：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价表4-1 药品不良反应因果关系评价表（1）肯定用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转；再次使用，反应再现，并可能明显加重（激发试验阳性）；有文献资料佐证；排除原患疾病等其他混杂因素影响。

（2）很可能无重复用药史，余同“肯定”。

（3）可能用药与反应发生时间关系密切有文献资料佐证；（4）可能无关ADR与用药时间相关性不密切反应表现与已知该药ADR不相吻合原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。

不良反应监测的——报告原则？报告范围？我国药品不良反应报告原则为——可疑即报！即报告者不需要待有关药品与不良反应的关系肯定后才作呈报。

我国药品不良反应的监测范围：①对于上市5年以内的药品---报告该药品引起的所有可疑不良反应。

②对于上市5年以上的药品---报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。

ADR报告表填写注意事项？（1）药品不良反应报告表---填写齐全和确切，不能缺项。

（2）不良反应/事件过程描述主要是对不良反应的主要临床表现和体征进行明确、具体的描述，如为过敏性皮疹的类型、性质、部位、面积大小等。

（3）引起不良反应的怀疑药品主要填写报告人认为可能是引起不良反应的药品，如认为有几种药品均有可能，可将这些药品的情况同时填上；药品名称要求填写通用名（即包装上所用的名称）和商品名；生产厂家要求填写全名；一定要有批号；用法（口服、肌注、静脉滴注或静脉注射）、用量准确明确。

（4）用药起止时间是指药品同一剂量的起止时间，均需填写X月X日；用药过程中剂量改变时应另行填写或在备注栏中注明；如某药只用一次或只用一天可具体写明。

（5）用药原因应填写应用可疑药品的原因；如：患卵巢囊肿合并肺部感染注射头孢曲松引起不良反应，此栏应填写肺部感染。

（6）并用药品主要填写可能与不良反应有关的同时并用的药品。

（7）不良反应/事件的结果是指本次药品不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的结果。

例如：患者的不良反应已经好转，后又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏仍应填“好转”；如有后遗症，需填写其临床表现。

（8）关联性评价评价结果、报告人的职业和签名、日期均须填写齐全。

第三节药源性疾病什么是——药源性疾病？答：药物诱发的疾病，属于医源性疾病的一种。

引起药源性疾病的因素有哪些？答：（一）患者的因素（二）药物因素※ 3.遗传因素例1：异烟肼的代谢酶N-乙酰转移酶，个体间差异很大。

慢乙酰化者服用后，异烟肼的半衰期为2～4.5h，血浆浓度为5μg/ml；快乙酰化者服用后，则分别为45～110min及1μg/ml。

慢乙酰化型在黄种人中约占10%～20%，在美国白人及黑人中约占50%。

苯妥英钠由羟化酶代谢。

在羟化酶正常人群中的半衰期为30～40h。

正常人的日剂量为600mg；而羟化酶缺乏者300mg/d即可引起明显的神经毒性。

胆碱酯酶有遗传性缺陷的患者。

在用去极化型神经肌肉阻断剂琥珀胆碱时不能及时分解琥珀胆碱，用药后机体产生长时间的肌肉松弛，可产生呼吸暂停，甚至达数小时。

※ 3.药物制剂因素（☆☆☆）（1）药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素例如：①胶囊中色素常可引起固定性药疹；②2006年我国发生的“亮菌甲素”事件是由于用二甘醇代替丙二醇造成的。

（2）药物副产物、分解产物所致的药源性疾病例如：①阿司匹林：制剂中的副产物（乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐）能引起哮喘、慢性荨麻疹等药源性疾病，据报道其发生率约为4%。

②阿司匹林：制剂标准中，游离水杨酸的限度为＜0.05%，但由于运输、储藏的原因，游离水杨酸的含量可达0.97%。

使用这种分解产物高的阿司匹林，能够引起腹痛。

③散瞳药和缩瞳药：配制眼药过程中pH值的改变影响了药物的稳定性，产生分解产物直接刺激组织，逐渐形成慢性结膜炎。

阿托品和毛果芸香碱分解产物都有刺激性。

④静脉注射用高纯度蔗糖及甜菜糖：这些制剂中都可分离出多糖类化合物，输注此种原料药制成的转化糖溶液，偶可观察到的过敏样反应。

（3）污染物、异物所致的药源性疾病由于污染物引起的药源性疾病多见于生化制品及生物制品，如：①血液制品：引起的艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎。

②输液中颗粒物：引起的药源性疾病主要有肺部异物肉芽肿。

常见药源性疾病有哪些？（一）药源性胃肠道损害（二）药源性肝损害（三）药源性肾损害（四）药源性血液系统损害（五）药源性神经系统疾病（六）药源性高血压（一）药源性胃肠道损害有哪些？（1）导致消化道溃疡及出血——非甾体抗炎药、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、维生素D。

（2）导致恶心呕吐——硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、氨茶碱、吡喹酮、抗肿瘤药（如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等）。

（3）导致肠蠕动减慢甚至肠麻痹——抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱）、抗精神病药（氯丙嗪、氯氮平）、抗抑郁症（丙咪嗪、阿米替林）、抗组胺药。

抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼（二）药源性肝疾病是最主要的药源性疾病之一。

药源性肝疾病常见药物包括：他汀、康唑、沙坦、非甾抗结核、抗癫痫格列酮（1）咪唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、灰黄霉素有肝衰竭的报道；（2）抗结核药：异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等；（3）HMG-CoA还原酶抑制剂类药：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等；（4）非甾体类抗炎药、解热镇痛药：对乙酰氨基酚、吡罗昔康、双氯芬酸、舒林酸；（5）沙坦类抗高血压药：氯沙坦等。

（6）抗癫痫/惊厥药物：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平；（7）麻醉剂：氟烷、异氟烷；（8）胰岛素增敏剂：曲格列酮、比格列酮、罗格列酮（9）其它：拉贝洛尔、烟酸、丙硫氧嘧啶、奎尼丁、乙醇、甲基多巴（三）药源性肾损害药源性肾疾病常见药物包括：氨基糖苷与磺胺走肾伤肾不两性一二头孢众沙星尿多粘了定坏肾阿昔洛韦堵肾水非甾止疼却伤肾去甲导致肾缺血顺铂破坏肾小管一边利尿一边给马兜铃酸是中药慢性肾衰要知道（四）药源性血液系统损害（1）再生障碍性贫血（2）粒细胞减少症（3）溶血性贫血（4）血小板减少症（5）血小板减少性紫癜“一黄一绿一非甾，血液损害总存在”（1）可引起---再生障碍性贫血的药物有？氯霉素；磺胺类（磺胺异噁唑、复方磺胺甲噁唑）非甾体抗炎药（保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、对乙酰氨基酚）；甲亢治疗药（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、卡比马唑）；抗肿瘤药（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）；（2）可引起---粒细胞减少症的药物有：磺胺类；氯霉素；非甾体抗炎药（复方阿司匹林、吲哚美辛）；甲亢治疗药（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）；锑制剂、异烟肼；氯氮平。

（3）可引起---溶血性贫血的药物有：磺胺类、氯丙嗪、非甾、苯妥英钠、维生素K；异烟肼、利福平、对氨基水杨酸——抗结核氯喹、阿的平、伯氨喹——抗疟疾氨苯砜——抗麻风“抗疟、抗麻、抗结核，抗红细胞致溶血”（4）引起血小板减少症的药物：抗肿瘤药：阿糖胞昔、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巯嘌呤等。

噻嗪类：氢氯噻嗪（5）引起血小板减少性紫癜：如利福平、阿苯达唑等。

氯霉素——再障、粒细胞减少；甲亢治疗药——再障、粒细胞减少磺胺类——再障、粒细胞减少、溶血性贫血；异烟肼——溶血性贫血、粒细胞减少症非甾体抗炎药——胃肠道损害、肝损害、肾损害、再障、溶血、粒细胞减少、药源性高血压。

（五）药源性神经系统疾病1、锥体外系反应2、癫痫3、听神经障碍可引起---锥体外系反应的药物？氯丙嗪及衍生物、氟哌啶醇、五氟利多、碳酸锂；利血平、甲基多巴；左旋多巴、甲氧氯普胺、氯丙嗪、利血平甲基多巴、左旋多巴甲氧氯普胺可引起---听神经障碍（主要为耳聋）的药物有？氨基糖苷类、抗疟药（氯喹、奎宁）、水杨酸类、依他尼酸等。

抗疟药——溶血、癫痫、耳聋；（六）可引起---药源性高血压的药物？三环麻醉纳洛酮兴奋交感血压升酒精咖啡苯丙胺酒吧专用升血压王老吉和加多宝含有甘草可升压皮质激素吃太咸钠水潴留顶血压鼻塞别总麻黄碱低烧别总布洛芬对症药物短期用否则也可血压高第四节用药错误何为用药错误？——药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。

用药错误的---原因？1.管理缺失（1）工作流程和环境的缺陷（2）培训缺失（3）患者教育欠缺2.认知缺失或障碍（1）医生非主观意愿的诊断错误，造成误诊误治。

（2）患者记忆力缺失或有精神障碍3.操作失误（行为因素）（1）沟通失误（2）剂量计算错误（3）给药时间、途径或剂型错误4.其他因素（1）产品缺陷（2）患者自行中断用药，自行选购药品，误用假药、劣药。

用药错误的分级---分几级？根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度，将用药错误分为：A～I 九级。

用药错误的分级---咋分级？A级：客观环境或条件可能引发差错。

即：差错隐患。

B级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用。

C级：患者已使用，但未造成伤害。

D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。

E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。

F级：差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间。

G级：差错导致患者永久性伤害。

H级：差错导致患者生命垂危，需要应用维持生命的措施。

I级：差错导致患者死亡。

用药错误分级——A级：差错隐患B级：未使用C级：未造成伤害D级：需要监测E级：暂时性伤害→需采取预防措施F级：住院或延长住院时间G级：永久性伤害H级：生命垂危I级：死亡用药错误的防范---发现用药错误的方法？1.用药差错和ADEs报告系统2.病历审查3.计算机检测方法4.直接观察用药错误的防范---预防用药错误的策略？1.倡导和建立正确的用药安全文化2.环境与流程的优化与持续改进3.管理规范到位4.人员培训表4－3 新的用药安全文化与传统的用药安全文化的比较必须倡导用药安全文化并建立非惩罚报告系统，使报告人感到有安全保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或者处罚。