甲方：

乙方：

为了进一步建立健全看守所与医疗机构的医疗保障协作机制，方便甲方患者在乙方就医、服务好这部分患者，经甲、乙双方协商，达成以下协议：

一、本协议所称的医疗保障服务包括：

1、乙方对甲方在押人员或嫌疑人进行健康检查；

2、急重病人救治；

3、住院治病等方面提供绿色通道和医疗保障。

二、乙方为甲方提供医疗保障服务绿色通道，完善相关医疗服务流程，确保对送至乙方医疗工作场所的在押人员或嫌疑人优先进行健康检查或医疗救治。需进一步检查项目，由甲方体检单要求或医务人员根据病情确定。乙方医务人员根据检查结果做出诊断或总检结果。

三、乙方根据甲方的邀请，对甲方医务人员或民警进行急救知识培训，开展急救技能训练，掌握急救设备和药品的使用方法，提高医务人员或民警的基本急救能力。

四、乙方参与在押人员健康检查或医疗救治的医护人员应严格遵守有关法律法规、诊疗常规和规范，严禁泄露相关案件和在押人员或嫌疑人信息，诊疗过程中形成的医疗文书未经甲方同意不得擅自对外提供。违规并造成不良后果时当事人负责。乙方医护人员发现在押人员或嫌疑人与自己有利害关系时，应当主动申请回避。

五、对甲方送至乙方医疗工作场所住院治疗的在押人员或嫌疑人，如条件允许，乙方应提供相对独立的病房，在押人员或嫌疑人住院期间的安全保障工作由甲方负责。

六、乙方提供的医疗保障服务费用（包括挂号费）由乙方按规定确定。乙方医护人员提供医疗保障服务后，应如实填写《医疗保障服务登记表》《医疗保障服务费用确认表》，经双方工作人员签名确认后，做为结算医疗保障服务费用的依据。

七、费用结算：甲方每月与乙方结算一次医疗保障服务费用，当月结清（转账方式结算）。

八、甲、乙双方应分别指定联系人，并设立专用联系电话：

甲方联系人：，联系电话：，手机：

乙方联系人：，联系电话：，手机：

九、本协议一式三份，自双方代表签名之日起生效。未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。

甲方：乙方：

代表：代表：

日期：日期：