门诊不合理大处方成因分析
[摘要] 目的通过分析本院门诊大处方存在问题，控制大处方，提出解决问题措施。
确保患者用药安全有效。
方法采用回顾性调查方法，随机抽查门诊2011年每月1 000张300元以上处方，共12 000张，按照《处方管理办法（试行）》规定的要求，对不合格处方和不合理用药进行分类和统计分析。
结果 12 000张大处方中不合理处方为15.34%，其中不规范处方为11.83%，用药不适宜处方为2.63%，超常处方为0.88%。
结论不规范处方可通过应用电子处方系统得到有效改进，不适宜处方和超常处方存在一定的用药安全隐患，是造成不合理用药的主要因素，是处方监控和审查的重点。
[关键词] 门诊大处方；不合理用药；不规范处方；不适宜处方；超常处方
[中图分类号] r197.3 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）01-142-03
医院加强处方管理的宗旨是“规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全”。
分析大处方不合理用药的现状，了解其成因，控制大处方，并探讨解决问题的途径和促进处方合理用药的方法，以保证患者用药安全、合理有效，经济。
本研究对门诊300元以上大金额处方进行抽查研究，对其中的不合理性现象及形成原因进行分析。
1 资料与方法
1.1 采样方法
每月随机抽取数日门诊全天处方，从中抽取1 000张300元以上大处方，2011年医院门诊12个月共抽取大处方12 000张。
1.2 填写及统计
12 000张大处方按预先设计好的表格（内容包括处方日期，患者年龄，诊断，药品品种，抗菌药联用数，是否使用注射液，处方金额，处方是否合理等）逐一输入电脑，用excel进行统计。
统计内容包括：（1）对处方的基本情况统计内容包括药品品种总数，每张处方使用药品平均数，不合理处方数，不合理处方百分率，抗菌药使用处方数，抗菌药使用百分率，注射使用处方数，注射剂使用百分率，处方总金额及平均金额。
（2）根据《医院处方点评管理规范（试行）》对不合理处方进行统计，内容包括不规范处方数，用药不适宜处方数，超常处方数及分别占不合理处方及抽查处方的百分率。
根据《规范》分别对不规范处方，用药不适宜处方，超常处方出现的各项内容进行统计。
2 结果
2.1 大处方基本情况
随机抽查处方12 000张中不合理处方数为1 840张，不合理大处方基本情况见表1。
2.2 不合理大处方
根据我国卫生部制定的《医院处方点评管理规范（试行）》对抽查的不合理大处方按不规范处方，用药不适宜处方及超常处方进行统计，其所占处方百分率见表2。
2.3 不规范处方
不规范处方占不合理处方百分率较高，抽查统计发现不规范处方出现的项目较多，主要存在问题见表3。
2.4 用药不适宜处方
对处方的不合理用药情况统计可知，用药不适宜处方中药品的用法用量、适应证及联合用药不适宜占比例较高，分别占用药不适宜处方的34.25%、28.77%及21.92%。
用药不适宜处方情况见表4。
2.5 超常处方
在随机抽取的12 000张大处方中发现有105例超常大处方，占不合理处方5.71%。
见表5。
3 讨论
表1可知大处方的基本情况，抽查的大处方平均金额为424.95元，大处方大约占门诊处方5%。
每张处方使用药品平均数为2.8。
基本符合who制定的标准即平均每张处方用药品种数为1.6～2.8种[1]。
高于深圳地区6家医院2.44种[2]，与广州3所二甲医院的2.85种相近[3]。
抗菌药的使用率为26.25%，高于卫生部《抗菌药物临床应用管理办法规定》的关于门诊患者抗菌药物处方比列不超过20%。
注射剂使用率为28.75%，高于who注射剂使用率在发展
中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的合理利用制定的标
准（13.4%～24.1%）[4]。
注射剂使用百分率与发达国家相比差距很大，发达国家的注射剂保持4%以下，门诊患者很少使用注射剂，如瑞典的门诊病人注射剂使用率为0.0%[5]。
目前，深圳市已出台门急诊病例输液合理性评估细则，将对门急诊的输液量进行有效控制。
由表2统计结果显示不规范处方比例较大，其次是用药不适宜处方，超常处方不合格率较低。
由表3可知，抽查统计发现不规范处方出现的项目较多，其中药品的剂量、规格等书写不规范；未使用药品规范名称；修改处方未签名并注明修改日期；内容缺项或字迹难辨是造成不适宜处方的主要原因。
虽然这些都是些简单的缺陷，但给药师的调配工作带来困难，容易造成差错事故的发生。
适当延长处方用量未注明理由、未按规定开具抗菌药物占有一定比例，是药师审方的重点项目，也是造成大处方的主要原因之一，如诊断为“糖尿病”用吡格列酮片达42 d；违反医院“慢性病”不超30 d的规定。
诊断为“乳腺手术”，不合理选用拉氧头孢针作预防用药等。
由表4可知，（1）用药不适宜处方中药品的用法用量、适应证及联合用药不适宜占比例较高，是造成患者医疗风险、过度医疗的主要原因之一，如给一位60岁的老年患者单次使用头孢硫眯针（3 g），可能因血药浓度过高对肾功能造成损害，应按照老年患者在接
受主要自肾排出的抗菌药物时，按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2；又如临床诊断为“左下肺癌”，使用头孢硫眯针，为无适应证使用抗生素；诊断为“急性睾丸炎”用头孢曲松+左氧氟沙星+克拉霉素，以上3种抗菌药物大部分抗菌谱重叠，属抗生素不恰当联用。
另因医生不了解中成药的成分及辨证施治，造成中成药联用不适宜，也是不合理大处方的成因之一。
如筋骨痛消丸+虎力散胶囊+抗骨增生丸因3种活血止痛类中成药功效相似，无联用必要。
（2）配伍禁忌或者不良相互作用药物、遴选的药品、重复用药不适宜处方虽占比例不高，但造成不良反应的发生率增加，引起医生和药师的高度重视。
如在调查的大处方中，头孢曲松针与地塞米松同瓶输液，根据国家食品药品监督管理局发布的药品不良反应信息通报（第14期），我国头孢曲松钠不良事件报告总数、严重报告数量在抗感染药中均占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位[6]，应引起高度重视。
根据国家不良反应报告中心数据库显示，头孢曲松钠针与其他药物配伍不良反应发生率高，应分开使用；腋臭手术后选用氨曲南用于预防感染，属预防用药选择不合理；诊断为“甲癣”用曲安奈德益康唑乳膏和克霉唑乳膏，因益康唑与克霉唑同属咪唑类抗真菌药，作用机制相同，属重复用药。
在随机抽取的12 000张大处方中发现有105例超常大处方，超常大处方是，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相
同药物，不仅增加患者的经济负担，同时药物的不良反应叠加。
无适应证用药和无正当理由超说明书用药存在较大的安全隐患。
导致医师不合理大处方的原因是多方面的，对于不规范处方，可通过应用电子处方系统得到有效改进；适应证不适宜、遴选的药品不适宜等可通过药师的审方及处方点评进行干预；用药不适宜处方和超常处方存在一定用药安全隐患，是造成不合理用药的主要因素，也是处方监控和审查的重点，最好的方法是的使用“合理用药管理系列软件”，将合理用药管理系列软件与医师工作站嵌入，对药品合理使用进行实时监控，对有效控制大处方，减轻病人经济负担、深化医药体制改革具有积极而深远的意义[7]。
[参考文献]
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[5] tomson gp.study of drug use indicators in
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[6] 国家食品药品监督管理局.警惕头孢曲松钠的严重过敏反应[eb/ol].2008-07-10.http：
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[7] 孙喜琢，林君，李野，等.加大行政干预力度，加强临床用药管理[j].现代医院管理，2009，7（2）：22-24.
（收稿日期：2012-09-14）。